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医院护理质量控制管理流程

一、总则

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的生命安全与身心健康，也反映了医院的整体管理水平与核心竞争力。为规范护理行为，持续提升护理服务内涵，保障医疗安全，特制定本流程。本流程旨在通过系统化、标准化、常态化的质量控制管理，确保各项护理工作符合既定标准，并能不断适应患者需求与医学发展。

本流程适用于医院内所有从事临床护理工作的科室及人员，各级护理管理部门及相关职能科室应协同配合，共同推进护理质量控制管理工作的有效实施。

二、组织架构与职责分工

（一）护理质量管理委员会

医院护理质量管理委员会为护理质量控制管理的最高决策与指导机构，由分管副院长牵头，护理部主任主持，成员包括护理部副主任、科护士长、资深护士长代表及相关职能科室负责人（如医务科、院感科、质控科等）。其主要职责为：

1.审定医院护理质量管理的中长期规划、年度计划及相关制度、标准与规范。

2.定期召开会议，分析护理质量现状，研究解决质量控制管理中存在的重大问题。

3.督导护理质量改进措施的落实与效果评价。

4.统筹协调各部门在护理质量控制管理中的职责与协作。

（二）护理部质量控制小组

护理部下设质量控制小组，由护理部主任或副主任兼任组长，成员为护理部干事及骨干护师。其主要职责为：

1.在护理质量管理委员会指导下，具体组织实施全院护理质量控制管理计划。

2.制定和修订各项护理质量考核标准、检查细则及评分方法。

3.组织开展全院性的护理质量检查、督导与考核工作。

4.收集、汇总、分析护理质量数据，定期向护理质量管理委员会汇报，并提出改进建议。

5.指导科室开展护理质量持续改进活动。

（三）科室护理质量控制小组

各临床科室成立由护士长任组长，科室骨干护士为成员的护理质量控制小组。其主要职责为：

1.依据医院及护理部的质量控制要求，结合科室特点，制定本科室的质量控制计划和具体措施。

2.每日对本科室护理工作进行自查，重点关注高危环节、薄弱时段及重点人群。

3.定期组织科内护理质量分析会，对发生的护理缺陷、不良事件进行讨论，分析原因，制定并落实整改措施。

4.按时完成护理部下达的各项质量监测指标数据的收集与上报工作。

5.组织科内护理人员学习质量控制相关知识与技能，提升全员质量意识。

三、护理质量控制管理基本流程

（一）计划阶段（Plan）

1.质量标准制定与修订：

*护理部根据国家相关法律法规、行业规范及医院实际情况，组织制定和定期修订各项护理工作质量标准、操作流程与评价指标。

*标准应涵盖基础护理、专科护理、危重症护理、消毒隔离、院感控制、药品管理、护理文书书写、患者安全、满意度等各个方面。

*科室可在医院标准基础上，结合专科特点制定更为细化的执行标准。

2.质量控制计划编制：

*护理部每年初根据医院年度工作目标及上一年度质量控制结果，制定全院护理质量控制年度计划，明确重点监控项目、方法、频次及责任人。

*各科室根据护理部年度计划，结合科室质量薄弱环节，制定本科室季度及月度质量控制计划。

（二）执行阶段（Do）

1.质量教育与培训：

*护理部及科室定期组织护理人员进行质量控制相关知识、标准规范、操作技能及法律法规的培训与考核，确保人人知晓标准、掌握技能。

*强调主动参与质量控制的意识，营造“人人讲质量，事事为质量”的文化氛围。

2.日常质量监控与数据收集：

*科室自查：护士长及科室质控小组按照计划进行日常巡查、跟班检查、抽查等，对护理过程进行实时监控。重点环节如输血、用药、压疮预防、跌倒坠床预防等需严格执行查对与交接制度。

*护理部督查：护理部质控小组采取定期与不定期、全面检查与专项检查相结合的方式，对各科室护理质量进行督导检查。可采用现场查看、查阅资料、询问患者及医护人员等多种形式。

*数据收集：按照既定的质量指标，系统收集各类质量数据，如护理不良事件发生率、患者满意度、并发症发生率、护理文书合格率等。数据收集应客观、准确、及时。

（三）检查与评估阶段（Check）

1.质量检查结果汇总与分析：

*科室每月对自查数据及问题进行汇总、分析，形成科室质量控制月报。

*护理部每月、每季度对全院质量检查结果及各科室上报数据进行汇总、统计分析，形成全院护理质量控制报告。

*分析方法可采用柏拉图、鱼骨图、趋势图等质量管理工具，找出主要问题及根本原因。

2.质量评估与反馈：

*依据质量标准对检查结果进行客观评估，确定达标情况及存在的差距。

*护理部及时将检查结果向相关科室进行反馈，肯定成绩，指出不足，提出整改意见。反馈方式可包括书面通报、会议点评、个别沟通等。

（四）