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健康医疗合同协议

甲方（医疗机构）：[医院全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/受益人）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需添加以下条款）

乙方法定代理人：[法定代理人姓名]

与乙方关系：[关系]

身份证号码：[法定代理人身份证号码]

住址：[法定代理人详细住址]

联系电话：[法定代理人联系电话]

法定代表人/授权代表签字：

日期：______年____月____日

鉴于甲方是依法设立并取得执业许可的医疗机构，具备提供相应医疗服务的资质；乙方因健康原因需要接受甲方的医疗服务。甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，经充分协商，就乙方在甲方接受[请填写具体医疗服务内容，如：门诊诊疗、住院治疗、XX手术、XX检查等]相关事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与期限

1.1甲方同意为乙方提供本协议约定的医疗服务，具体包括但不限于：[详细列举主要诊疗项目、检查项目、手术项目、用药、治疗、护理等]。

1.2本协议服务期限自乙方[就诊/入院]之日起至[服务完成/出院]之日止。

1.3如需对服务内容进行调整，双方应另行协商并签订补充协议。

第二条甲乙双方权利与义务

2.1甲方权利与义务：

2.1.1依法按照诊疗规范和操作规程，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。

2.1.2有权了解并核实乙方提供的病情信息、病史、过敏史、既往诊疗情况及支付能力等，乙方应予以配合。

2.1.3对乙方病情进行评估，制定并告知乙方合理的诊疗方案，包括检查、治疗、用药等，并说明预期效果及可能的风险。

2.1.4尊重乙方的人格尊严、知情同意权和隐私权，对患者信息严格保密，但法律法规另有规定或为抢救危重患者所必需的除外。

2.1.5对需要实施手术、特殊检查或治疗时，必须充分告知其目的、方法、风险、可能发生的并发症及替代方案，并取得乙方或其法定代理人书面的知情同意。

2.1.6按照国家或地方规定的收费标准，向乙方收取医疗费用，并出具合法的收费凭证。

2.1.7妥善保管乙方在甲方的诊疗记录等病历资料。

2.1.8配合相关行政部门依法进行的监督检查。

2.2乙方权利与义务：

2.2.1有权获得符合标准的医疗服务，了解自己的病情、诊断、治疗方案、检查结果、医疗风险、费用等情况。

2.2.2有权参与治疗方案的讨论，并在自愿原则下选择。

2.2.3有义务如实告知甲方其病情、病史、过敏史、既往治疗情况以及其他可能影响医疗安全的重要信息，不得隐瞒或虚报。

2.2.4有义务遵守甲方的各项规章制度和诊疗秩序，配合医务人员进行诊断、检查和治疗。

2.2.5有义务按照约定或规定支付医疗费用及其他应承担的费用。

2.2.6有义务保管好自己的个人物品，并妥善保管甲方提供的病历资料等医疗文书。

2.2.7如需转诊，应遵守甲方转诊流程。

第三条知情同意

3.1甲方有责任向乙方清晰、充分地告知以下内容，并确保乙方或其法定代理人理解：

3.1.1乙方拟接受的[具体医疗服务名称，如手术名称]的目的和必要性。

3.1.2拟采用的[具体医疗服务名称]的方法、步骤。

3.1.3[具体医疗服务名称]的预期效果。

3.1.4[具体医疗服务名称]可能存在的风险、并发症、不可预见的不良后果。

3.1.5是否存在其他可行的替代治疗方案，及其各自的利弊。

3.1.6拒绝或延迟接受[具体医疗服务名称]可能导致的后果。

3.2乙方或其法定代理人经充分理解后，以书面形式（签署《知情同意书》）表示同意接受上述告知内容下的[具体医疗服务名称]。如乙方或其法定代理人不同意，甲方应停止相关操作。

第四条费用与结算

4.1乙方在接受本协议约定的医疗服务过程中产生的费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、药品费、治疗费、床位费、护理费、手术费等，按照甲方公示的标准执行。具体收费标准依据国家或地方相关规定。

4.2甲方应向乙方提供详细的费用清单，并说明各项费用的构成。

4.3本协议服务产生的费用承担方式如下：[详细说明，例如：乙方自行承担、医保按规定报销、商业保险按规定理赔、剩余部分由乙方承担等]。

4.4费用结算方式：[详细说明，例如：治疗结束后一次性结算、按疗程结算、出院前结算等]。乙方应在结算时支付甲方尚未结算的费用