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120院前急救病历

一、院前急救病历书写的基本原则

院前急救的特殊性——环境复杂、时间紧迫、病情危重多变——决定了其病历书写需遵循特定的原则。这些原则是确保病历质量的基石，也是每一位急救人员必须内化于心的行为准则。

客观真实性是首要原则。病历所记录的每一个字、每一个数据都必须是客观存在的事实，严禁主观臆断、虚构或篡改。急救人员应如实记录现场所见、所闻、所做，包括患者的原始状态、家属的陈述（需注明来源）、各项检查结果以及采取的具体措施和当时的反应。例如，对意识状态的描述，应具体记录患者能否睁眼、回答问题、配合指令，而非简单冠以“昏迷”或“清醒”。

及时准确性同样不可或缺。“时间就是生命”在院前急救中体现得淋漓尽致，病历的记录也应争分夺秒。理想情况下，重要的病情变化和关键的救治措施应在现场初步完成记录，避免事后因记忆模糊导致遗漏或错误。记录的内容必须准确无误，特别是涉及时间、剂量、生命体征等关键数据，务必反复核对。

完整系统性要求病历记录应包含院前急救的全过程，从接警、出车、现场评估、初步诊断、救治措施、病情监护到安全转运及与院内交接，每一环节都应清晰、连贯地呈现。不仅要记录成功的救治，对于失败的尝试或未实施的方案（需说明原因）也应有所体现，以保证医疗行为的完整性和可追溯性。

规范逻辑性强调病历的结构应符合规范要求，用语应使用医学术语，字迹（或电子记录）应清晰可辨。记录内容之间应有明确的逻辑关系，例如，诊断依据应能支持初步诊断，救治措施应针对诊断和病情，病情变化应能反映治疗效果或疾病进展。避免使用含糊不清、模棱两可的词语，确保记录的逻辑性和专业性。

二、院前急救病历的核心构成要素

一份标准的120院前急救病历，应如同一条清晰的时间轴线，串联起患者从呼救到入院前的每一个关键节点。其核心构成要素应全面覆盖急救医疗行为的各个方面。

1.接诊与现场情况记录

这部分是病历的开篇，需准确记录接警时间、派车时间、到达现场时间、患者送达医院时间等关键时间节点，这对于评估急救反应效率和后续医疗行为的时效性至关重要。同时，应简要描述现场环境，如事故地点、气候条件、现场危险因素（如触电、有毒气体等），以及患者当时的体位、神志、呼吸等总体状况，为后续病情判断提供背景信息。

2.患者基本信息与主诉

准确采集患者姓名、性别、年龄（或出生年月日）、联系方式、初步判断的过敏史（如有家属或患者能提供）等基本信息。主诉应简明扼要，记录患者或家属（注明“代诉”）对主要症状和持续时间的描述，例如：“意识不清约十分钟”或“胸闷、胸痛半小时，加重五分钟”。

3.病情评估与体格检查

这是体现急救人员专业水平的关键部分。应系统记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）的测量值及测量时间。体格检查需突出重点，根据主诉和现场情况进行有针对性的检查，而非机械地进行全身系统检查。例如，对于外伤患者，应详细记录受伤部位、创口情况、有无出血、畸形、骨擦音等；对于意识障碍患者，应重点记录瞳孔大小及对光反射、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、有无病理征等。记录应客观描述检查所见，避免主观判断。

4.初步诊断与诊断依据

基于现场采集的病史和体格检查结果，急救人员应作出初步诊断。诊断应尽可能具体，若暂时无法明确，可记录为主要症状或疑似诊断，并注明“待查”。诊断依据应简明扼要地列出支持该诊断的关键阳性体征和重要阴性体征，体现诊断的逻辑性。

5.救治措施与病情变化

这是病历的核心内容，必须详细、准确地记录。包括所采取的所有急救措施，如吸氧（方式、流量）、建立静脉通路（部位、导管型号、液体种类及量）、给药（药物名称、剂量、途径、时间）、心肺复苏（开始时间、胸外按压频率与深度、通气方式、电除颤能量及次数）、外伤处理（包扎、止血、固定方法）等。对于有创操作，需记录操作过程是否顺利、有无并发症。同时，要动态记录患者在救治过程中的病情变化，包括生命体征的演变、症状的改善或加重、对治疗的反应等，体现急救的动态性。每一项重要处理和病情变化都应标注时间。

6.转运与交接记录

记录转运的方式、途中患者的病情变化、监护措施及处理。到达医院后，与院内接诊医护人员的交接过程也应详细记录，包括交接时间、接收科室、接诊医护人员姓名，并简要复述患者病情、已行处理及目前状况，最好能有书面交接单并双方签字确认。对于患者或家属拒绝前往医院或拒绝某些治疗措施的情况，需详细记录告知内容、患者及家属的知情同意（或拒绝）表示，并尽可能让其签字确认，以规避医疗风险。

三、提升院前急救病历质量的要点与常见误区

高质量的院前急救病历不仅是医疗质量的体现，更是医疗安全的保障。在实际工作中，部分急救人员对病历书写的重视程度不够，或因客观条件限制，易出现一些常见问题，影响病历质量。

常见误区与不足主要包括：记录不及时，依赖事后回忆导致重要信息