肾脏单克隆丙种球蛋白病诊断与管理PPT课件PPT课件.pptxVIP

2025BSH实践建议：具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病的诊断和管理PPT课件精准诊断与全程管理

目录第一章第二章第三章MGRS概述筛查策略诊断流程

目录第四章第五章第六章病理分类与标准管理原则随访与预后

MGRS概述1.

定义与核心概念MGRS是由国际肾脏与单克隆免疫球蛋白研究组(IKMG)提出的概念，特指存在单克隆免疫球蛋白血症但未达到多发性骨髓瘤等血液恶性肿瘤标准，却已导致肾脏损害的一类疾病。核心定义单克隆免疫球蛋白通过有序（如淀粉样变）或无序（如C3肾病）方式沉积于肾小球、肾小管等结构，引发肾组织损伤。需通过肾活检结合轻链限制性表达确诊。病理机制需严格区分MGUS（无器官损害）和活动性血液肿瘤（如MM/WM），强调肾脏损害与克隆性增殖的因果关系，即使M蛋白未检出但肾损伤明确者仍属MGRS范畴。鉴别要点

第二季度第一季度第四季度第三季度年龄分布疾病进展风险肾脏病变谱系诊断难点主要累及中老年人群，与浆细胞克隆性增殖的年龄相关性一致，70岁以上人群单克隆球蛋白病患病率可达3%。约1.5%的MGUS患者会发展为MGRS，长期随访中25%患者可能转化为多发性骨髓瘤或淋巴增殖性疾病，中位转化时间约10年。淀粉样变（AL型）和单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）是最常见类型，其次为C3肾小球病和冷球蛋白血症性肾损害。部分患者血清M蛋白浓度30g/L且骨髓浆细胞10%，易被误诊为良性病变，需依赖肾组织病理学确诊。流行病学特征

肾脏表现典型三联征为蛋白尿（可进展至肾病综合征）、高血压及肾功能不全，部分伴镜下血尿，易与原发性肾小球疾病混淆。治疗矛盾虽不符合血液肿瘤治疗标准，但需针对克隆性B细胞/浆细胞进行靶向治疗（如硼替佐米方案），以阻止不可逆肾损伤。预后影响未干预者肾功能恶化速度快，约50%患者需透析，早期克隆导向治疗可显著改善肾脏结局，凸显多学科协作必要性。010203临床意义与挑战

筛查策略2.

筛查适应证高危人群优先筛查：年龄≥65岁、不明原因蛋白尿（1g/24h）、eGFR快速下降（年降幅25%）或CKD3a-5期患者需重点筛查，此类人群MGRS发病率显著升高。血液病相关症状提示筛查：MGUS患者出现ACR30mg/mmol、镜下血尿或血清游离轻链（sFLC）比值异常时，应高度怀疑MGRS可能。非典型肾病表现需警惕：如肾小球肾炎伴单克隆IgG沉积、C3肾小球病等病理类型，即使无典型血液学异常，仍需筛查M蛋白。

血清学检测尿液检测骨髓评估包括血清蛋白电泳（PEP）、免疫固定电泳（IFE）及sFLC检测，其中sFLC对轻链型M蛋白敏感度达90%以上。避免使用试纸法，推荐尿ACR或24小时尿蛋白定量，必要时加做尿免疫固定电泳（uIFE）以检出轻链蛋白。对疑似病例需行骨髓穿刺活检及流式细胞术，明确克隆性浆细胞/B细胞增殖情况。筛查方法

肾功能损伤指标eGFR下降速率：年降幅25%或KFRE评估5年内ESKD风险5%为高危阈值，需紧急干预。蛋白尿分级：ACR70mg/mmol或PCR100mg/mmol提示显著肾损伤，需结合克隆性评估。血液学恶性转化风险血清M蛋白水平：≥15g/L或sFLC比值异常（κ/λ0.26或1.65）时恶性转化风险增加。骨髓克隆性浆细胞比例：≥10%但未达骨髓瘤标准者需密切监测，部分可能需早期治疗干预。病理学特征肾活检免疫荧光显示单克隆IgG/IgA沉积或轻链限制性（κ/λ比值异常）为确诊关键。电镜下特定超微结构（如纤维样沉积或微管状结构）可辅助鉴别MGRS亚型（如纤维性肾小球肾炎）。风险评估指标

诊断流程3.

病理学确诊必要性：所有疑似MGRS患者需通过肾活检明确诊断，包括光镜、免疫荧光和电镜检查，以识别单克隆免疫球蛋白沉积特征（如轻链限制性表达）及特定病理类型（如淀粉样变性或免疫管状肾小球病）。适应证选择标准：推荐eGFR30ml/min且无禁忌证者行肾活检；对不明原因蛋白尿（1g/24h）或快速肾功能恶化者应优先考虑，尤其当血液学检查提示单克隆蛋白存在时。标本处理规范：活检标本需分切为三份分别用于光镜（含刚果红染色）、免疫组化（κ/λ轻链检测）及电镜分析，确保全面评估沉积物性质和定位。肾活检标准

血清游离轻链（sFLC）检测采用免疫比浊法量化κ/λ比值，灵敏度高于电泳，可识别低浓度轻链，对轻链型MGRS（如轻链沉积病）诊断至关重要。结合血清和尿蛋白电泳，辅以IgG/IgA/IgM免疫固定，提高单克隆蛋白检出率，尤其对低浓度M蛋白（0.5g/dL）病例。通过流式细胞术（CD38/CD138/CD19/CD56）和细胞遗传学（FISH检测MAF、CCND1等）确认浆细胞克隆性，即使克隆负荷10%也需记录。对常规方法阴性的疑难病例，采用质谱法检测异常免疫球蛋白片段或修饰蛋白，提升诊断特异性。高分辨率蛋白电泳与免