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中风中医病历书写模板范文

患者张某，男，65岁，于2024年3月15日就诊。主诉：左侧肢体无力伴口角歪斜、言语謇涩2天。

现病史：患者2天前因与家人争吵后突然出现头晕头痛，左侧肢体麻木，未予重视，约30分钟后麻木渐加重，左侧上肢持物不稳，下肢行走拖地，同时发现口角向左侧歪斜，右侧鼻唇沟变浅，言语含糊不清，无呕吐、意识障碍及抽搐。家属急送当地医院，查头颅CT未见出血灶，考虑“脑梗死”，予阿司匹林肠溶片100mg口服、阿托伐他汀钙片20mg口服及依达拉奉注射液静脉滴注治疗。治疗后头晕头痛稍缓解，但左侧肢体无力无明显改善，今为求中西医结合治疗来诊。现症见：左侧肢体无力，上肢可抬离床面但无法持握水杯，下肢可缓慢行走但需扶拐，步幅小；口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；言语謇涩，表达欠清晰，饮水偶有呛咳；头晕胀痛，面红目赤，烦躁易怒，夜寐不安，入睡后易惊醒，每日睡眠约4小时；大便干结如羊屎，3日未行，小便黄赤，量少。自发病以来，精神紧张，纳食减少，每日进食约2两稀粥，无发热、咳嗽等症。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平素不规则服用“硝苯地平缓释片”，未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；无手术、外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事体力劳动，现已退休；饮食偏嗜肥甘厚味，喜食红烧肉、动物内脏，每日饮白酒约100ml（30年），吸烟20支/日（40年）；性情急躁，遇事易激动；居住环境干燥，冬季使用暖气。

家族史：父亲68岁时因“脑梗死”去世，母亲72岁，患“高血压”病史15年，现规律服药；否认其他遗传性疾病史。

四诊信息：

望诊：神志清楚，精神紧张，面色红赤，形体偏胖（身高170cm，体重85kg）；左侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌左偏，舌体稍胖大，舌质红，苔黄腻；皮肤无黄染、斑疹，毛发花白，分布均匀；左侧肢体肌肉无明显萎缩，关节无畸形。

闻诊：语言謇涩，语声稍高，未闻及咳嗽、喘促等异常声响；呼吸平稳，无异味。

问诊：除现病史内容外，补充：头晕呈持续性胀痛，以巅顶及枕部为甚；肢体麻木以左侧前臂及小腿为著，时有蚁行感；无恶寒发热，无胸闷胸痛，无耳鸣耳聋；纳食减少，无反酸、腹胀；夜尿2次/夜，色黄；近3日未排便，无腹痛。

切诊：左侧肢体肌力：上肢近端3级、远端2级，下肢近端3级、远端2级；肌张力稍增高，腱反射（++），左侧巴宾斯基征（+）；右侧肢体肌力、肌张力正常。脉诊：双侧寸关尺脉弦滑数，以左关为甚，脉力稍强。

辅助检查：

2024年3月13日（外院）头颅MRI：右侧基底节区可见片状长T1长T2信号影，DWI序列呈高信号，考虑新发梗死灶（大小约1.5cm×2.0cm）；双侧脑室旁及半卵圆中心可见多发斑点状长T2信号影，考虑脑白质脱髓鞘。

2024年3月13日（外院）头颅CT：颅内未见出血灶，脑沟裂稍增宽，脑室系统无扩大。

2024年3月14日（外院）实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；生化：总胆固醇6.8mmol/L（参考值2.8-5.2），甘油三酯2.5mmol/L（参考值0.56-1.7），低密度脂蛋白4.2mmol/L（参考值≤3.4），空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1），肝肾功能未见异常；凝血功能：PT12.5秒（参考值11-14），APTT32秒（参考值25-35），FIB3.8g/L（参考值2-4）；同型半胱氨酸18μmol/L（参考值5-15）。

2024年3月14日（外院）心电图：窦性心律，心率78次/分，左室高电压，ST-T无明显异常。

中医辨证分析：患者年逾六旬，肝肾渐亏，肝阳易亢；长期嗜食肥甘，饮酒吸烟，酿生痰热；复因情绪激动，肝阳暴张，阳化风动，气血逆乱，夹痰夹火上冲于脑，横窜经络，致脉络痹阻，发为中风。肝阳上亢，上扰清窍，故头晕胀痛、面红目赤；风痰阻络，气血运行不畅，肢体失养，故左侧肢体麻木无力、口角歪斜、伸舌左偏；风痰阻于舌本，故言语謇涩；肝火扰心，心神不宁，故烦躁易怒、夜寐不安；痰热内结，耗伤津液，肠道失润，故大便干结、小便黄赤；舌红、苔黄腻为痰热内蕴之象，脉弦滑数主肝阳上亢、痰热偏盛。综上，本病病位在脑，涉及肝、心、脾，病性属本虚标实，本为肝肾阴虚，标为肝阳上亢、痰热阻络，当前以标实为主。

西医诊断：1.右侧基底节区脑梗死（急性期）；2.高血压病3级（极高危）；3.高脂血症；4.高同型半胱氨酸血症。

中医诊断：中风（中经络，肝阳上亢，痰热阻络证）。

治法：平肝潜阳，熄风化痰，活血通络。

处方：天麻钩藤饮合温胆汤加减。

天麻12g，钩藤（后下）15g，石决明