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中医诊所门诊病历模板

患者姓名：张三性别：男年龄：42岁就诊日期：2023年10月15日就诊时段：上午初诊/复诊：初诊挂号科别：中医内科身份证号：（隐去后四位）XXXX联系地址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胃脘胀痛3月余，加重1周。

现病史：患者3月前因工作压力增大，情绪急躁后出现胃脘部胀满疼痛，疼痛以胀痛为主，偶伴两胁部牵涉痛，当时未予重视，自行服用“胃药”（具体名称不详）后症状稍缓解，但每遇情绪波动或饮食不节则反复发作。近1周因家庭琐事争吵后症状明显加重，胃脘胀痛持续不减，餐后尤甚，偶有反酸、嗳气，无恶心呕吐，无胸骨后烧灼感，无呕血黑便。今日为系统诊疗来诊。自发病以来，精神稍差，睡眠欠安（入睡困难，夜间易醒，多梦），纳食减少（每日进食约平时2/3量），大便偏干（2-3日1行，质硬，排便费力），小便调（每日约6-7次，色淡黄，无尿频尿急）。体重近3月下降约2kg（原体重72kg，现69.5kg）。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事文案工作，久坐少动；平素饮食不规律（常因工作延迟进餐），喜食辛辣（每日进食辣椒或辣酱）、冷饮（夏季每日饮用冰饮2-3瓶）；吸烟史15年（每日约10支），饮酒史10年（每周2-3次，每次白酒约100ml）；否认冶游史及毒物接触史；近3月因工作压力及家庭矛盾，情绪多抑郁或急躁，未行心理干预。

家族史：父亲65岁时诊断“慢性胃炎”，母亲体健；否认家族性肿瘤、遗传性疾病史。

四诊信息：

望诊：神志清楚，精神稍倦，面色萎黄少华；体型中等（身高172cm，体重69.5kg，BMI23.6）；毛发润泽，无脱发；目睛无黄染，巩膜无充血；口唇色淡红，无干裂；舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白略腻；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈部无瘿瘤、瘰疬；胸廓对称，无畸形；腹部平坦，无青筋暴露；皮肤无黄染、皮疹、出血点；爪甲色淡红，甲床无苍白；步态平稳，无跛行。

闻诊：语言清晰，声音略低，无气促；未闻及异常体味；嗳气时可闻及酸腐气味，无口臭。

问诊：除现病史已述内容外，补充询问：疼痛性质为胀痛，痛处走窜不定，与情绪变化（急躁或抑郁）明显相关，得嗳气或矢气后稍缓解；反酸以餐后1-2小时明显，无胸骨后烧灼感；纳食减少以油腻及辛辣食物为甚，喜温食，恶冷饮；睡眠障碍以入睡困难为主（约30分钟-1小时方能入睡），夜间易醒（每夜2-3次），醒后难再入睡，多梦（梦境多与工作或家庭矛盾相关）；大便干如羊屎，排便时肛门无疼痛，无便血；小便量可，色淡黄，无灼热感；无发热、恶寒，无头痛、头晕，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无关节疼痛；口干不欲多饮（每日饮水量约800ml），口淡无味；无汗出异常；无耳鸣、耳聋，无视力模糊；性功能正常（无阳痿、早泄）。

切诊：脉诊：左关脉弦，右关脉缓，尺脉沉细；腹诊：腹部柔软，胃脘部（剑突下至脐上2寸）轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛；皮肤温度：四肢末梢温，无冰凉或灼热；肌肉弹性可，无松弛或紧张。

辅助检查：外院2023年9月20日胃镜慢性非萎缩性胃炎（胃窦部黏膜充血水肿，散在糜烂灶）；幽门螺杆菌检测（C13呼气试验）：阴性；血常规：血红蛋白132g/L，白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%；肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L；腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常；心电图：窦性心律，正常心电图。

辨证分析：患者以“胃脘胀痛”为主症，属中医“胃痛”范畴。患者因长期情绪不畅，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，胃失和降，故见胃脘胀痛、痛连两胁；肝胃气滞，中焦气机不利，腐熟运化失职，故纳食减少、嗳气反酸；气郁化火（久郁可化热），耗伤津液，肠道失润，故大便干结；肝郁化火，上扰心神，故入睡困难、多梦易醒；舌质淡红、边有齿痕，舌苔薄白略腻，为肝郁脾虚、湿浊内阻之象；脉左关弦为肝郁之征，右关缓为脾虚之候，尺脉沉细提示肾气稍亏（长期劳倦伤肾）。综上，本病病位在胃，与肝、脾、肾相关，核心病机为肝胃不和，脾虚湿滞，兼肾气不足。

诊断：

中医诊断：胃痛（肝胃不和证，兼脾虚湿滞、肾气不足）

西医诊断：慢性非萎缩性胃炎（胃窦糜烂型）

治法：疏肝和胃，健脾化湿，兼补肾益气。

处方：

1.中药汤剂：

柴胡10g香附12g枳壳10g白芍15g（炒）甘草6g白术15g（炒）茯苓15g陈皮10g法半夏9g木香6g（后下）砂仁6g（后下）炒神曲12g炒麦芽12g熟地黄12g山茱萸10g

7剂，每日1剂，水煎取汁400ml，