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子宫腺肌病指南2025

一、核心病理机制与疾病特征

子宫腺肌病（Adenomyosis）是子宫内膜腺体及间质异常侵入子宫肌层并引发周围肌细胞代偿性增生的良性疾病，病理表现为弥漫性（占60%-70%）或局限性（腺肌瘤，占30%-40%）病灶。其核心机制突破传统“基底层内膜侵入”假说，近年研究聚焦多维度分子调控网络：

1.1在位内膜的“起源异常”

最新单细胞测序显示，患者在位内膜的上皮细胞呈现显著的“干细胞样”特征，其Wnt/β-catenin通路持续激活，导致细胞增殖-凋亡平衡失调（增殖指数较正常内膜高2-3倍）。同时，基质细胞分泌的CXCL12/CXCR4轴异常上调，通过旁分泌促进上皮细胞向肌层迁移，这一过程被称为“上皮-间质转化（EMT）”——EMT相关标记物（如Snail、Twist）在腺肌病组织中的表达强度是正常肌层的4-6倍，直接推动内膜突破基底膜屏障。

1.2肌层微环境的“促浸润”状态

肌层内平滑肌细胞（SMC）在雌激素持续刺激下发生表型转化：收缩型SMC（α-SMA阳性）向合成型（波形蛋白阳性）转变，后者分泌大量细胞外基质（ECM）成分（如Ⅰ型胶原、纤维连接蛋白），形成致密纤维网络，既为内膜侵入提供物理支撑，又通过整合素-ECM信号放大炎症反应。同时，肌层中M2型巨噬细胞比例显著升高（占浸润免疫细胞的60%以上），其分泌的IL-10、TGF-β1进一步抑制局部免疫监视，形成“免疫逃逸”微环境。

1.3激素与表观遗传的协同调控

雌孕激素受体（ERα、PR-B）在腺肌病组织中的表达呈现“时空异质性”：ERα在肌层病灶中高表达（较正常肌层高2.5倍），而PR-B（孕激素激活型受体）表达下调（仅为正常肌层的1/3），导致局部“雌激素优势”状态。表观遗传层面，组蛋白去乙酰化酶（HDAC）活性增强（HDAC1/2表达上调30%），抑制抑癌基因（如PTEN）转录；DNA甲基转移酶（DNMT3B）介导的SOX17基因启动子区高甲基化（甲基化率达75%），导致该基因沉默，进一步削弱内膜-肌层边界的稳定性。

二、临床表现的精准评估与分层

2.1症状谱的动态演变

典型症状呈现“三阶段”特征：早期（病灶直径＜2cm）以经间期隐痛（VAS评分3-4分）、经量轻度增多（PBAC评分60-80）为主；中期（病灶直径2-5cm）出现进行性痛经（VAS评分5-7分），伴经期延长（＞7天）、贫血（血红蛋白90-110g/L）；晚期（弥漫性病变或腺肌瘤＞5cm）表现为持续性盆腔痛（VAS评分≥8分）、重度贫血（血红蛋白＜80g/L）、性交痛及排便痛（直肠压迫症状）。约30%患者合并慢性盆腔痛（＞6个月），15%-20%以不孕首诊（自然流产率较正常人群高2-3倍）。

2.2体征与辅助检查的整合诊断

体格检查：子宫呈均匀性或不对称性增大（孕8-12周大小），质硬如橡皮，经期触痛明显（阳性率＞80%）；若为腺肌瘤，可触及局部隆起结节（活动度差）。

影像学评估：

-经阴道超声（TVUS）为一线筛查工具，典型表现：肌层回声不均（蜂窝状小囊腔）、子宫后壁增厚（前后壁厚度比＞1.5）、病灶与正常肌层边界模糊（诊断敏感度85%-90%）。

-MRI（T2加权像）为金标准，特征性“低信号带增宽”（＞12mm），结合动态增强扫描（病灶强化程度低于正常肌层）可鉴别腺肌瘤与子宫肌瘤（敏感度95%，特异度92%）。

血清学指标：CA125升高（＞35U/ml）见于60%-70%患者，但需结合其他指标（如HE4、IL-6）排除子宫内膜异位症；贫血相关指标（铁蛋白＜30μg/L提示缺铁性贫血）需常规检测。

组织学确诊：仅用于不典型病例（如绝经后病灶增大），通过宫腔镜下活检（取肌层与内膜交界区组织）或手术标本病理（显示内膜腺体/间质侵入肌层深度＞2.5mm）。

三、个体化治疗策略的优化

治疗目标需兼顾症状控制、生育需求及长期健康管理，根据患者年龄、症状严重度（VAS≥7分或PBAC≥100为重度）、生育意愿（有/无）、病灶类型（弥漫/局限）分层制定方案。

3.1无生育需求患者的阶梯管理

一线治疗：高效孕激素与LNG-IUS

左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，释放20μg/d）可使70%-80%患者经量减少80%以上，痛经VAS评分降低4-5分，对弥漫性病变效果优于腺肌瘤。治疗3个月后需评估：若PBAC≤50且VAS≤3分，继续使用（建议每5年更换）；若疗效不足，加用地诺孕素（2mg/d），其通过选择性PR激动作用抑制病灶增殖（缩小病灶体积约30%），同时降低骨丢失风险（较GnRH-a低50%）。

二线治疗：GnRH-a联合反向添加

适用于重度痛经（V