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2025年乡镇卫生院自查报告

2025年，XX镇中心卫生院在县卫生健康局的指导下，严格落实《乡镇卫生院管理办法（试行）》《基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规要求，围绕“保基本、强基层、建机制”目标，以“优质服务基层行”活动为抓手，全面开展自查自纠工作。现将本年度自查情况报告如下：

一、机构运行基本情况

我院为政府举办的公益性事业单位，服务辖区12个行政村、1个社区，覆盖人口4.2万人，服务半径15公里。机构设置符合《乡镇卫生院建设标准》，业务用房面积4800㎡，设置内科、外科、妇产科、儿科、中医科、公共卫生科等12个临床及医技科室，开放床位60张。2025年度，全院职工总数112人（在编85人，备案制27人），其中卫生专业技术人员98人（占比87.5%），包含执业（助理）医师35人（其中中级职称12人）、注册护士42人（中级职称8人）、公共卫生人员10人、检验及影像人员11人。

业务运行方面，2025年1-11月完成门急诊诊疗12.8万人次（同比增长8.2%），出院患者2100人次（同比增长5.6%），手术量180台（主要为剖宫产、阑尾切除等一级手术），平均住院日6.2天，药占比28.7%（较去年下降2.3个百分点），基药使用率76%（达到上级要求）。公共卫生服务项目资金执行率98.5%，家庭医生签约服务覆盖率62%（重点人群覆盖率85%），各项核心指标均达到或超过年度目标。

二、医疗质量安全管理

严格落实医疗质量安全核心制度，建立院科两级质控体系。成立医疗质量与安全管理委员会，每月召开质量分析会，每季度开展全院性病历、处方、操作规范专项检查。

门诊质量：严格执行首诊负责制，推行“一医一患一诊室”，落实门诊日志登记及传染病报告制度。2025年门诊病历书写合格率98.6%（较去年提升0.8%），处方合格率99.2%（主要问题为诊断与用药关联性描述不足，已通过专项培训整改），门诊抗生素使用率18.7%（控制在20%以内）。

住院管理：落实三级查房制度（主任医师查房每周2次，主治医师每日1次），开展疑难病例讨论42次、死亡病例讨论6次，讨论记录完整率100%。围手术期管理规范，术前评估率、手术安全核查率、术后随访率均为100%，全年无医疗事故发生，住院患者满意度96.3%。

急诊急救：急诊科配备除颤仪、洗胃机、多参数监护仪等急救设备，急救药品目录符合《基层医疗卫生机构急诊急救设备配置标准》，急救药品完好率100%。与县人民医院建立“120”转诊绿色通道，2025年转诊患者127人次，平均转诊时间35分钟（较去年缩短5分钟）。

医院感染控制：设立院感管理科，配备专职院感管理人员2名。落实消毒隔离制度，重点部门（手术室、产房、供应室）环境卫生学监测合格率100%，医疗废物分类收集、暂存、转运规范，处置率100%。开展院感知识培训8次，培训覆盖率100%，医务人员手卫生依从性95%（通过安装非接触式洗手设施、增加手消液放置点提升）。

病历与档案管理：推行电子病历系统，病历电子化率100%，归档及时率99.8%。落实病历安全管理制度，设置专用存储服务器，访问权限分级管理，全年无病历信息泄露事件。

三、公共卫生服务落实情况

严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，推进12类55项服务。

居民健康档案管理：建立电子健康档案4.1万份（建档率97.6%），动态更新率89%（通过家庭医生签约、门诊就诊、健康体检等多途径更新）。档案信息与县全民健康信息平台互联互通，关键数据（如血压、血糖）准确率98.2%。

孕产妇与儿童保健：早孕建册率96%，孕产妇系统管理率95.5%，产后访视率98%；0-6岁儿童健康管理率97%，新生儿访视率99%，儿童营养包发放覆盖率100%。全年无孕产妇死亡，5岁以下儿童死亡率2.1‰（低于全县平均水平）。

老年人与慢性病管理：65岁及以上老年人健康管理率78%（完成年度目标），规范健康体检率85%（体检项目包含血常规、尿常规、肝肾功能等8项）；高血压患者规范管理率72%（较去年提升3%），糖尿病患者规范管理率68%（通过“家庭医生+村医+患者”三方随访模式强化），血压、血糖控制率分别为65%、58%。

严重精神障碍管理：在册患者127人，规范管理率98%，面访率100%，服药率89%（其中规律服药率76%），全年无严重精神障碍患者肇事肇祸事件。

家庭医生签约服务：组建10支家庭医生团队（包含全科医生、护士、公卫人员、村医），重点人群（高血压、糖尿病、老年人、孕产妇等）签约率85%，履约率92%。提供个性化签约服务包（如中医理疗、康复指导），签约患者年度健康指标达标率较未签约患者提升12%。

健康教育与宣传：开展健康知识讲座18场（覆盖12个村）