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2025年卫生室医保自查报告范文

为全面落实医保基金监管要求，强化卫生室医保服务规范管理，切实维护医保基金安全，我单位于2025年X月X日至X月X日，组织医保、财务、医疗、药械等多部门人员成立专项自查工作组，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及上级医保部门相关文件要求，围绕制度执行、诊疗行为、药品管理、费用结算、信息系统等关键环节，开展了为期X周的全流程、全覆盖自查工作。现将自查情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施情况

自查工作坚持“问题导向、全面覆盖、立行立改”原则，制定《2025年卫生室医保自查工作方案》，明确自查范围涵盖2024年1月1日至2025年X月X日期间所有医保服务行为，重点聚焦医保政策落实、基金使用合规性、诊疗服务规范性、药品耗材管理、费用结算准确性等5大类23项具体内容。工作组通过调取医保结算数据、抽查门诊病历（共抽查2024年以来门诊病历427份，其中医保结算病历312份）、核查药品进销存台账（覆盖常用药品86种，中药饮片32种）、比对HIS系统与医保平台数据（核查结算数据1.2万条）、访谈医务人员（访谈医生6名、护士3名、收费员2名）、问卷调查患者（发放问卷150份，回收有效问卷143份）等方式，多维度、多渠道收集数据，确保自查结果真实、客观、全面。

二、医保政策落实与制度执行情况

（一）政策宣传与培训。严格落实医保政策宣传责任，通过诊室宣传栏、电子屏、医患沟通等方式向患者普及医保报销范围、报销比例、就诊流程等内容，2024年以来共更新宣传资料8期，开展医保政策讲座4次（覆盖医务人员及患者家属200余人次）。医务人员医保政策培训实现全覆盖，2025年已组织专题培训2次，重点学习《医保基金使用负面清单》《基层医疗机构常见违规行为警示案例》等内容，培训考核合格率100%。患者问卷显示，92%的参保患者知晓“门诊统筹报销比例”“自费项目需签字确认”等核心政策，较2023年提升8个百分点。

（二）内控制度建设。建立《卫生室医保服务管理制度》《医保费用审核制度》《药品耗材进销存管理制度》等6项医保专项制度，明确医保负责人、医保专管员、临床医生、收费员等岗位职责，形成“经办-审核-监督”三级内控体系。2024年以来，医保专管员按月对医保结算数据进行初审，发现并纠正费用录入错误、项目编码匹配不当等问题17例；财务部门按季度开展医保基金使用专项审计，重点核查药品耗材“进、销、存”一致性，未发现重大异常。

三、医保基金使用规范性自查情况

（一）诊疗行为规范。严格执行《基层医疗卫生机构诊疗规范》《国家基本药物临床应用指南》，重点核查是否存在过度检查、过度治疗、分解诊疗等问题。抽查的312份医保病历中，98%的病历记录完整（主诉、现病史、检查结果、诊断依据、治疗方案等要素齐全），2%的病历存在“辅助检查结果描述简略”“中医辨证记录不规范”等问题（涉及6份病历）。经分析，主要原因为年轻医生病历书写培训不足。核查检验检查项目合理性，2024年以来共开展血常规、尿常规等基础检查1235例，其中医保结算892例，检查项目与临床诊断符合率95%（根据《基层常见病诊疗路径》判定），未发现无指征检查或重复检查情况。抗生素使用方面，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，门诊患者抗生素使用率18%（低于国家规定的20%标准），无越级使用或联合使用抗生素不合理情况。

（二）药品耗材管理。全面核查药品采购、入库、使用、盘点全流程。药品采购均通过省级药品集中采购平台，2024年以来采购药品237批次，均与供货企业签订正规合同，票、账、货一致率100%。库存管理方面，建立电子台账与手工台账双轨制，每月月底由药械员与财务人员共同盘点，2024年药品盘盈盘亏率0.12%（主要为中药饮片称量误差），2025年1-5月通过优化称量工具、加强操作培训，盘亏率降至0.05%。重点检查是否存在“串换药品”“虚记数量”等违规行为，比对医保结算系统药品使用数据与实际消耗数据（以门诊处方为依据），312份医保处方涉及的286种药品中，数据匹配率99.8%，仅1例因收费员操作失误将“感冒灵颗粒”误录为“板蓝根颗粒”（已及时更正并追回多报基金8.5元）。

（三）费用结算与报销。严格执行医保目录及收费标准，所有诊疗项目、药品、耗材均在医保信息系统中准确备案，收费项目与《医疗服务价格项目规范》一致。抽查200份医保结算单据，费用总额与处方、检查报告匹配率100%，无分解收费（如将“静脉注射”拆分为“静脉穿刺”+“注射”）、重复收费（如同一日多次收取诊查费）等问题。自费项目管理方面，严格落实“知情同意”制度，2024年以来共产生自费费用4.2万元（主要为超出医保支付范围的中药饮片、部分辅助治疗材料），均经患者或家属签字确认，无强制自费或