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脑梗后遗症康复护理个案

一、个案基本情况

患者男性，68岁，退休教师，既往有高血压病史10年，血压控制不佳。2024年5月突发左侧肢体无力、言语不清，急诊诊断为右侧基底节区脑梗死，经溶栓及对症治疗后病情稳定，于发病后2周转入康复科进行系统康复护理。入院时，患者左侧肢体肌力0级，言语呈不完全性运动性失语，日常生活活动能力（ADL）评分15分（完全依赖），存在焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差。

二、主要功能障碍评估

（一）运动功能障碍

肢体瘫痪：左侧上下肢肌力0级，肌张力增高，呈典型的“上肢屈曲、下肢伸直”痉挛模式，左侧肩关节半脱位，踝关节跖屈内翻畸形。

平衡与协调能力：坐位平衡0级，无法独立维持坐位；站立平衡无法完成，需他人辅助。

关节活动度受限：左侧肩关节前屈、外展受限，肘关节屈曲挛缩，腕关节掌屈，踝关节跖屈内翻，被动活动时阻力明显。

（二）言语与吞咽功能障碍

言语障碍：表现为不完全性运动性失语，能理解他人语言，但口语表达困难，仅能说出简单单词或短句，如“吃”“喝”“痛”，且发音不清。

吞咽障碍：洼田饮水试验4级，饮水时呛咳明显，吞咽反射减弱，存在误吸风险。

（三）认知与心理功能障碍

认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）评分22分，存在注意力不集中、记忆力减退、执行功能下降等问题，如无法完成简单的指令动作。

心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分，抑郁自评量表（SDS）评分60分，表现为情绪低落、烦躁不安、对康复治疗缺乏信心，拒绝配合部分训练。

（四）日常生活活动能力障碍

患者完全依赖他人照料，无法完成进食、穿衣、洗漱、转移、如厕等基本生活活动。

三、康复护理目标

（一）短期目标（1-3个月）

改善左侧肢体运动功能，使左侧上肢肌力达到2级，下肢肌力达到3级，关节活动度明显改善，坐位平衡达到2级，能独立维持坐位30分钟以上。

提高言语表达能力，能说出简单句子，如“我要喝水”“我不舒服”，发音清晰度有所改善。

改善吞咽功能，洼田饮水试验降至2级，减少呛咳发生，降低误吸风险。

缓解焦虑、抑郁情绪，SAS、SDS评分降至正常范围，患者能主动配合康复治疗。

提高日常生活活动能力，ADL评分提高至40分以上，能在他人辅助下完成部分进食、穿衣等活动。

（二）长期目标（6-12个月）

进一步改善左侧肢体运动功能，使左侧上肢肌力达到3级，下肢肌力达到4级，能独立完成站立、行走等动作，步态基本正常。

言语功能基本恢复，能进行日常交流，发音清晰。

吞咽功能恢复正常，洼田饮水试验1级，无呛咳、误吸发生。

认知功能明显改善，MMSE评分提高至26分以上，能独立完成简单的日常生活活动。

患者心理状态良好，能积极面对疾病，回归家庭和社会。

四、康复护理措施

（一）运动功能康复护理

1.良肢位摆放

仰卧位：头部垫软枕，患侧肩胛下垫薄枕，使肩胛骨向前突出，上肢伸展，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展，掌心向上；患侧下肢髋关节、膝关节稍屈曲，踝关节保持中立位，防止足下垂和内翻。

健侧卧位：患侧上肢向前伸展，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢髋关节、膝关节屈曲，踝关节保持中立位，在两腿之间垫软枕，防止下肢内收、内旋。

患侧卧位：患侧上肢向前伸展，肩关节前屈90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢髋关节、膝关节稍屈曲，踝关节保持中立位，在背部垫软枕，使身体稳定。

2.关节活动度训练

被动关节活动度训练：每日2次，每次30分钟，由康复护士或家属协助患者进行左侧上下肢各关节的被动活动，包括肩关节前屈、后伸、外展、内收、旋转，肘关节屈曲、伸直，腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏，髋关节屈曲、伸直、外展、内收、旋转，膝关节屈曲、伸直，踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻等，每个动作重复10-15次，动作要缓慢、轻柔，避免过度用力导致关节损伤。

主动-辅助关节活动度训练：当患者肌力达到1-2级时，指导患者在护士或家属的辅助下进行主动关节活动，如利用健侧肢体带动患侧肢体进行活动，或借助康复器械（如肩关节回旋训练器、踝关节训练器等）进行训练，逐渐增加活动范围和活动量。

3.肌力训练

辅助主动训练：当患者肌力为0-1级时，采用辅助主动训练，由护士或家属协助患者进行肢体的主动运动，如上肢的上举、外展，下肢的屈伸等，逐渐增加运动的幅度和阻力。

主动训练：当患者肌力达到2级以上时，指导患者进行主动训练，如坐位时进行上肢的伸展、外展、内收，下肢的屈伸、外展、内收等，可利用哑铃、弹力带等器械增加训练强度。

抗阻训练：当患者肌力达到3级以上时，进行抗阻训练，如利用沙袋、哑铃等器械进行训练，逐渐增加阻力，以增强肌肉力量。

4.平衡与协调训练

坐位平衡训练：从静态坐位平衡开始，指导患者保持坐位，双手放在大腿上，身体保持正直，逐渐增加训练时间；然后进行动态坐位平衡训练，