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头皮肿瘤临床路径

头皮肿瘤患者就诊时，通常以头皮局部肿块为主要主诉，部分患者可伴有疼痛、瘙痒、破溃、出血或感觉异常。接诊医师需首先详细询问病史，包括肿块发现时间、生长速度（良性肿瘤多缓慢生长，病程数月至数年；恶性肿瘤常短期内增大，病程数周至数月）、有无外伤史（部分表皮样囊肿与外伤有关）、有无局部症状（如疼痛提示可能侵犯神经或合并感染，破溃出血多见于恶性肿瘤或反复摩擦的良性肿瘤）及全身症状（如体重下降、乏力需警惕恶性肿瘤转移）。体格检查需重点关注肿块大小（测量长、宽、厚度）、形状（圆形、椭圆形或不规则形）、边界（良性多清晰，恶性多模糊）、质地（软、中等或硬，脂肪瘤软，骨瘤硬，恶性肿瘤多硬）、活动度（良性肿瘤活动度好，与周围组织无粘连；恶性肿瘤常固定）、表面皮肤（是否光滑、有无色素沉着、破溃、毛发脱落，黑色素瘤多有色素不均，基底细胞癌可见珍珠样边缘）及区域淋巴结（尤其是颈部、耳后淋巴结，恶性肿瘤可能肿大、质硬、活动度差）。

影像学检查是明确肿瘤范围及侵犯深度的关键。超声检查作为初步筛查，可判断肿瘤为囊性（如表皮样囊肿表现为无回声区，边界清晰，后方回声增强）或实性（如脂肪瘤为均匀低回声，血流信号不丰富；恶性肿瘤多为不均匀低回声，血流信号丰富），并测量大小、观察与皮下组织的关系。CT检查可清晰显示颅骨是否受累，良性肿瘤如颅骨骨瘤表现为颅骨局限性增生，边界清楚；恶性肿瘤侵犯颅骨时可见颅骨虫蚀样破坏、骨质缺损或增生，增强扫描可见肿瘤强化。MRI检查对软组织分辨率更高，T1WI上良性肿瘤多呈等或低信号，T2WI呈高信号（如脂肪瘤T1WI高信号，脂肪抑制序列信号降低）；恶性肿瘤T1WI多为低或等信号，T2WI高信号，增强后明显强化，可明确肿瘤是否侵犯帽状腱膜、骨膜、颅内（如肿瘤突破颅骨内板，可见颅内软组织肿块）及与周围神经血管（如颞浅动脉、枕动脉、眶上神经）的关系，MRA可评估肿瘤血供及与颅内血管的交通（如血管瘤可见异常血管团）。病理活检是诊断金标准，对疑似恶性肿瘤或性质不明者必须进行：穿刺活检适用于较大实性肿瘤，采用18G或20G穿刺针，在超声引导下避开坏死区，抽取2-3条肿瘤组织，送病理检查（需注意穿刺可能导致肿瘤种植，应在手术切除范围内进行）；切除活检适用于直径2cm的肿瘤，完整切除后送病理，既能明确诊断，又可达到治疗目的（良性肿瘤可根治，恶性肿瘤需后续扩大切除）。

治疗方案需根据肿瘤性质（良性/恶性）、大小、位置、侵犯范围及患者全身状况综合制定。良性肿瘤如皮脂腺痣（多见于儿童，表现为黄色或棕褐色斑块，表面光滑或粗糙，青春期后可增厚、长毛，极少数恶变），因药物治疗无效，手术切除是唯一根治方法，需完整切除病灶及下方帽状腱膜，避免残留复发；脂肪瘤（皮下脂肪层肿块，质地软，活动度好，边界清），无症状者可定期观察，有疼痛、影响外观或短期内增大者需手术，沿包膜完整剥离，避免残留脂肪组织导致复发；表皮样囊肿（囊性肿物，内含豆腐渣样物质，与外伤有关），需完整切除囊壁，避免囊壁残留导致复发，如合并感染需先抗感染治疗，炎症控制后再手术。恶性肿瘤如基底细胞癌（最常见头皮恶性肿瘤，好发于老年人，紫外线暴露部位，表现为珍珠样隆起边缘，中央凹陷或破溃，生长缓慢，转移罕见），治疗以手术扩大切除为主，切缘需扩大0.5-1cm（根据肿瘤大小和病理亚型，硬斑病型需扩大1-2cm），术中送冰冻病理检查切缘，确保无肿瘤细胞残留，无法手术者（如高龄、全身状况差）可行放疗，疗效较好；鳞状细胞癌（多见于老年男性，常继发于慢性溃疡、瘢痕或日光角化病，表现为菜花状肿物，易出血，生长较快，可转移至颈部淋巴结），需扩大切除1-2cm，切缘送冰冻，同时行颈部淋巴结超声检查，若淋巴结肿大（直径1cm，质硬，活动度差）需行细针穿刺活检，阳性者行颈淋巴结清扫术（Ⅰ-Ⅲ区或Ⅰ-Ⅴ区，根据转移范围），术后病理提示切缘阳性、淋巴结转移或肿瘤厚度5mm者，需辅助放疗（总剂量50-60Gy，分25-30次）；黑色素瘤（恶性程度高，表现为色素不均、边界不规则、直径6mm、近期增大或破溃，易早期转移至肺、肝、脑），治疗需严格按照厚度选择扩大切除范围（厚度≤1mm扩大1cm，1-2mm扩大2cm，2-4mm扩大3cm，4mm扩大5cm），术中冰冻病理确认切缘阴性，同时行前哨淋巴结活检（肿瘤厚度1mm或伴溃疡者），活检阳性者行区域淋巴结清扫（如枕部肿瘤清扫枕淋巴结，颞部清扫耳后淋巴结），术后根据病理分期（AJCC分期），ⅡB期及以上需辅助治疗（BRAF突变者用达拉非尼+曲美替尼，野生型用帕博利珠单抗）；肉瘤（如纤维肉瘤、脂肪肉瘤，表现为深部软组织肿块，质地硬，生长快，边界不清，易侵犯周围组织），需行广泛切除（切缘距肿瘤边缘2-3cm），联合术前或术后放疗（术前放疗可缩小肿瘤体积，减少术中种植，术后放疗针对切缘阳性