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城乡医保体系改革问题与建议报告

一、引言

城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡医保”）制度作为我国医疗保障体系的重要组成部分，对于保障城乡居民公平享有基本医疗权益、减轻医疗负担、促进社会和谐稳定具有不可替代的作用。自城乡居民医保制度整合以来，我国在破除城乡二元结构、实现制度统一方面取得了显著进展，覆盖范围持续扩大，保障水平稳步提升。然而，随着经济社会发展进入新阶段，人民群众对美好生活的向往日益增长，以及人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术进步等多重因素影响，现行城乡医保体系在运行过程中逐渐显现出一些深层次的矛盾和问题，改革仍需向纵深推进。本报告旨在分析当前城乡医保体系改革面临的主要问题，并提出具有针对性和可操作性的政策建议，以期为进一步完善城乡医保制度、提升保障效能提供参考。

二、现存主要问题分析

（一）制度统一性与公平性仍有待深化

尽管城乡居民医保已实现制度层面的整合，但部分地区在实际执行中，原城镇居民医保和新农合的制度惯性依然存在，在筹资标准、待遇水平、经办管理等方面尚未完全统一，存在“同城不同待遇”或“县际差异过大”的现象。这种差异不仅影响了制度的公平性，也给人口流动背景下的医保关系转移接续带来不便。此外，城乡居民医保与职工医保之间的制度衔接机制尚不健全，缴费年限互认、待遇平滑过渡等问题未能有效解决，影响了参保人员的合理流动和保障权益的连续性。

（二）基金可持续运行面临严峻挑战

1.筹资机制尚不完善：当前城乡居民医保筹资主要依赖个人缴费和政府补助，且政府补助占比偏高，个人缴费意愿和能力的提升面临瓶颈。筹资标准的动态调整机制不够科学透明，未能充分考虑经济社会发展水平、居民人均可支配收入增长以及医疗费用上涨等因素，导致筹资增长的内生动力不足。

2.支出压力持续加大：随着医疗技术的进步、人口老龄化加剧、慢性病发病率上升以及居民医疗需求的释放，医保基金支出面临持续增长的压力。部分地区甚至出现了基金穿底的风险，对制度的长期可持续运行构成威胁。

3.基金监管能力有待加强：尽管打击欺诈骗保力度不断加大，但医保基金使用中的“跑冒滴漏”现象仍时有发生，过度医疗、重复检查、超适应症用药、虚假就医等行为难以完全杜绝，基金使用效率不高的问题依然存在。

（三）保障效能与服务体验需进一步提升

1.门诊保障水平相对偏低：虽然门诊统筹制度已普遍建立，但对于常见病、慢性病患者的门诊保障力度仍显不足，报销比例和封顶线设置有待优化，部分患者门诊医疗负担依然较重，“小病大治”、“门诊转住院”等现象在一定程度上存在。

2.重特大疾病保障仍有短板：对于部分罕见病、高值药品和创新疗法，现有医保目录和支付政策的覆盖和保障水平尚不能完全满足患者需求，因病致贫、因病返贫的风险在特定群体中依然存在。

3.异地就医直接结算便利性有待优化：虽然异地就医直接结算范围不断扩大，但在备案流程、待遇衔接、结算效率等方面仍存在一些堵点和痛点，特别是对于老年人、随迁家属等群体，异地就医的便捷性体验仍有提升空间。

4.经办服务效率和智能化水平不高：部分地区医保经办服务流程仍较为繁琐，线上服务渠道建设和应用推广不足，数据共享和业务协同不够充分，导致群众办事体验不佳，“跑腿多、材料多、等待久”等问题尚未完全解决。

（四）医保协同治理体系尚不完善

医保、医疗、医药“三医联动”改革的协同性有待加强。医保支付方式改革对医疗服务行为的引导和规范作用尚未充分发挥，与公立医院改革、药品耗材集中采购和使用等政策的联动效应需要进一步释放。医疗机构的激励约束机制尚不健全，控费意识和服务效率有待提升。医药价格形成机制和供应保障体系仍需完善，以更好地支撑医保制度可持续发展。

三、深化改革的政策建议

（一）强化制度统一，夯实公平医保基础

1.全面推进制度政策统一：在省级层面进一步规范城乡居民医保筹资标准、待遇水平、医保目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，缩小区域内差异，实现政策的统一性和规范性。建立健全与经济社会发展水平、居民人均可支配收入相适应的筹资动态调整机制，合理确定政府补助和个人缴费的分担比例，增强筹资的可持续性。

2.健全不同医保制度间衔接机制：研究制定更加灵活顺畅的城乡居民医保与职工医保之间的转移接续办法，探索缴费年限的互认规则和待遇平滑过渡机制，保障参保人员流动时的医保权益不受损失。

（二）健全稳健可持续的基金运行机制

1.完善多元可持续筹资机制：在确保政府补助持续投入的基础上，引导居民合理预期，逐步提高个人缴费占比，增强个人参保意识和责任。鼓励有条件的地区探索建立家庭账户与统筹账户相结合的模式，或引入商业健康保险、慈善捐赠等补充筹资渠道。

2.加强基金预算管理和风险预警：科学编制医保基金收支预算，强化预算执行的刚性约束。建立健全基金运行分析和风险预警机制，对基金运行