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压疮4级的护理措施

一、压疮4级的定义与临床表现

压疮，又称压力性损伤，是由于局部皮肤长期受压，血液循环障碍，导致皮肤和皮下组织缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统，压疮共分为6期，其中4级压疮是最为严重的阶段之一。

4级压疮的核心特征是全层皮肤组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在某些部位（如鼻梁、耳朵、枕骨部、踝部），可能表现为组织全层缺失，但骨骼、肌腱或肌肉不暴露。伤口床可能覆盖有腐肉或焦痂，通常会有潜行和窦道。

具体临床表现包括：

深度穿透：伤口穿透皮下脂肪层，甚至深达筋膜、肌肉、骨骼或关节囊。

组织坏死：可见黑色或棕色的焦痂（干性坏死）或黄色、绿色的腐肉（湿性坏死）。

感染风险高：由于组织屏障完全破坏，极易发生局部感染，甚至发展为骨髓炎或全身性感染（败血症）。

疼痛剧烈：暴露的神经末梢和组织炎症反应导致患者疼痛明显。

愈合困难：由于损伤严重，组织修复能力差，愈合过程漫长且复杂。

二、压疮4级的护理目标

针对4级压疮，护理工作的核心目标是：

控制感染：预防和治疗局部及全身感染。

促进愈合：为伤口创造最佳的愈合环境，支持肉芽组织生长和上皮化。

缓解疼痛：有效管理患者的疼痛，提高舒适度和生活质量。

预防复发：通过有效的压力管理和全身支持，防止新的压疮发生。

改善生活质量：关注患者的心理状态和整体健康状况。

三、压疮4级的核心护理措施

（一）伤口局部护理

伤口局部护理是4级压疮治疗的关键环节，直接影响愈合进程。

伤口评估

频率：至少每周评估一次，或根据伤口情况及医嘱调整。

内容：

部位与范围：精确记录伤口的位置、大小（长×宽×深）、潜行和窦道的方向与深度。

组织类型：观察伤口床的颜色（红色肉芽组织、黄色腐肉、黑色焦痂）、是否有坏死组织、渗液的量、颜色、性质和气味。

感染征象：如红肿、热痛加剧、脓性分泌物、异味、伤口周围蜂窝织炎表现，以及患者的全身反应（发热、白细胞计数升高等）。

疼痛评估：使用疼痛评估工具（如NRS评分）评估患者的疼痛程度。

工具：可使用压疮评估量表（如Braden评分表）进行整体评估，并详细记录伤口情况。

清创术(Debridement)

清除伤口内的坏死组织、腐肉和异物是促进肉芽组织生长的前提。

目的：去除感染源，减少细菌负荷，刺激健康组织生长，促进伤口愈合。

方法：

外科清创：由医生在手术室进行，适用于大量坏死组织、有明显感染或危及生命的情况。速度快，效果确切。

机械清创：如使用湿-干敷料、冲洗、超声波清创等。操作相对简单，但可能引起疼痛。

自溶清创：使用水凝胶或半透膜敷料，利用人体自身的酶和水分软化和溶解坏死组织。适用于坏死组织较少、患者耐受性差或不宜手术的情况。过程缓慢，需密切观察。

酶学清创：使用含有特定酶（如胶原酶）的药膏，特异性地分解坏死组织。效果温和，但作用范围有限。

注意事项：清创过程中需严格无菌操作，注意保护健康肉芽组织，避免过度清创导致出血或损伤。

伤口敷料选择与更换

选择合适的敷料对于维持伤口湿性愈合环境至关重要。

敷料选择原则：根据伤口的深度、渗液量、是否有感染、是否有潜行/窦道等因素综合选择。

渗液管理：高渗液伤口选择吸收能力强的敷料（如藻酸盐、泡沫敷料）；低渗液或干燥伤口选择保湿敷料（如水凝胶）。

感染控制：如有感染迹象，可选用含银离子、碘或其他抗菌成分的敷料。

促进肉芽组织生长：可选用水胶体、泡沫或生长因子类敷料。

常用敷料类型：

藻酸盐敷料：高吸收性，适用于中到大量渗液的伤口，能形成凝胶，促进自溶清创。

泡沫敷料：高吸收性，有良好的缓冲和隔热性能，适用于中到大量渗液的伤口，尤其是骨隆突处。

水胶体敷料：能维持伤口湿润，促进肉芽组织生长，适用于少量到中量渗液的清洁或正在愈合的伤口。

水凝胶敷料：提供水分，软化坏死组织，促进自溶清创，适用于干燥、有坏死组织的伤口。

含银敷料：具有广谱抗菌作用，适用于有感染风险或已感染的伤口。

纱布敷料：传统敷料，吸收性一般，需要频繁更换，常用于渗液较少或作为外层敷料。

更换频率：根据敷料的吸收能力、渗液量以及伤口情况决定。一般原则是渗液浸透敷料的2/3时即需更换。

感染控制

4级压疮极易合并感染，必须高度警惕。

局部感染处理：

抗菌敷料：如前所述，选用含银、碘等抗菌成分的敷料。

局部抗生素：在医生指导下，必要时可使用局部抗生素软膏，但需注意耐药性问题。

全身感染处理：

密切监测：监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标。

抗生素应用：一旦怀疑或确诊全身感染，应及时遵医嘱使用敏感抗生素。

标本采集：必要时进行伤口分泌物培养及药敏试验，以指导抗生素选择。

（二）全身支持治疗

4级压疮患者往往伴有严重的基础疾病和营养不良，全身支持治疗是促进伤口愈合的基础。

营养支持

充足的营养是组织修复的物质基础。