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抗NMDA受体脑炎病人的护理

抗ＮＭＤＡ受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，在２００７年于此类病人体内发现了抗Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体（Ｎ－ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ－ａｓｐａｒｔａｔｅｒｅｃｅｐｔｏｒ-ＮＭＤＡ）抗体，并提出了抗ＮＭＤＡ受体脑炎的诊断，具体病因及发病机制尚不明确。ＮＭＤＡ受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。其临床表现包括精神异常、意识障碍、异常运动和自主神经功能紊乱、癫痫发作等。其中疾病早期出现中枢性通气功能障碍为其突出的临床特征，脑脊液抗ＮＭＤＡ抗体阳性可确诊［1］。抗ＮＭＤＡ受体脑炎可见于任何年龄段，以年轻女性多见（约９１％），约５９％的病人伴有肿瘤，多为成熟型卵巢畸胎瘤［2］。该病病人治疗过程长、病死率及病残率高，护理难度及强度均很大。

１、病例介绍

【例1】病人均为年轻男性，年龄１５岁～２２岁，既往体健。左侧肢体麻木２０余天，发作性抽搐１０ｄ，言行紊乱１ｄ入住我院精神科，入院前２０ｄ病人出现头痛，左

侧肢体每次麻木数秒后缓解，病人及家属未引起重视，１０ｄ前病人突然倒地，呼之不应伴肢体抽动，以癫痫在外院治疗５ｄ后出现精神症状遂入我院。头颅增强ＭＲＩ、胸部Ｘ线片、心电图及脑电图未见异常，腹部ＣＴ未见异常，２次血培养、脑脊液培养均未见异常，住院期间出现发热，经神经内科、感染科会诊考虑脑炎后转入我科继续治疗，予阿昔洛韦抗病毒、德巴金抗癫痫、补充Ｂ族维生素、营养支持等治疗。入院２周后，血清及脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示：血清抗ＮＭＤＡＲ抗体和脑脊液抗ＮＭＤＡＲ抗体呈阳性，考虑为抗Ｎ－甲基－Ｄ天门冬氨酸受体脑炎，予人免疫球蛋白１７．５ｇ静脉输注５ｄ后，病人情况好转能简单对话，自行下地行走，但夜间较兴奋，表现为阵发性亢奋，经我院精神科会诊后考虑为器质性精神障碍，加用抗精神症状药物，病情稳定后出院。

【例2】病人为年轻男性，年龄２２岁，既往体健。于入院前１４ｄ出现神经系统症状，烦躁不安，头痛、头晕。发病时体温均＞３８℃。发病１周后出现精神改变、四肢僵硬屈曲、牙关紧咬、口唇发绀等症状。当地医院行头颅ＣＴ未见明显异常，于外院给予阿昔洛韦等抗感染治疗，症状无改善。于外院行气管插管后转入我院急诊科。入院后出现全身阵发性抽搐，行腰椎穿刺，脑脊液生化检查结果正常，墨汁、抗酸染色均为阴性。免疫组化６项：ＮＭＤＡ－Ｒ－Ａｂ（＋），确诊为抗ＮＭＤＡ受体脑炎。为进一步治疗收入急诊监护病房。病人于入院１周后行床旁气管切开，术后给予呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气模式（ＳＩＭＶ）＋自主呼吸（ＰＳ）。主要治疗方案：丙种球蛋白２０ｇ、甲强龙８０ｍｇ，每天１次，并给予抗感染、抗癫痫、脱水降颅压治疗及肠内营养支持，筛查肿瘤相关性因素。护理上予以相应的气道管理、脱机护理、癫痫期护理、用药护理、基础护理及心理护理，病人意

识转清，使用机械通气病人于入院第５５天成功脱离呼吸机，气管切开处接氧气，吸氧浓度２Ｌ／ｍｉｎ，脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ２）＞９６％。病人住院期间未发生气管切开管路脱出、压疮、下肢静脉血栓（ＤＶＴ）等并发症。监护室治疗、护理６４ｄ后转入普通病房继续治疗。

２、护理

２．１气道管理由于病人咳痰能力差，自主呼吸微弱，机械通气是维持病人生命体征的重要措施，保持病人气道通畅尤为重要。加之病人吞咽功能差，为避免口咽部大量分泌物聚集在气管切开套管气囊上，我们为病人选择了可持续气囊上吸引的气管切开套管，从而有效降低了呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生。护理中应注意：①妥善固定气管切开套管，保证套管位置居中，系带松紧度以颈后皮肤和系带之间可伸入一横指为宜，系带固定情况应每４ｈ检查１次。②气囊上方引流口持续接负压吸引，调节压力为７０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。每隔２ｈ用０．９％氯化钠溶液２０ｍＬ经气囊上方引流口进行冲洗并抽出冲洗液，观察冲洗液的颜色及形状，如有浑浊应继续冲洗，直至冲洗液清澈为止。气囊压力维持在２５ｃｍＨ２Ｏ～３０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），每４ｈ用压力表检查１次气囊压力，及时发现压力不足并补注气量，这样既能有效减少机械通气相关性肺炎的发生，又能保证足够的通气量。动态的气囊压力监测也可防止由于压力持续过大造成局部气管黏膜受压坏死［3］。③气管切开口周围定时换药，每天２次，观察有无局部出血、渗出等现象。保持局部干燥，减少分泌物在局部聚集增加感染几率，如分泌物较多应增加换药次数［4］。④呼吸机管路妥善固定于支架上，并保持呼吸机管路通畅，避免打折及受压，保持冷凝水集水罐位于呼吸机管路最低位置，避免管路内积水，影响