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腰疼个案护理

一、病例概况

患者男性，45岁，主诉“反复腰痛3年，加重伴左下肢麻木1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后缓解，未系统治疗。1周前弯腰搬重物后症状加重，腰部活动受限，伴左下肢放射性麻木，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，影响睡眠及日常活动。既往体健，否认外伤史，长期从事办公室工作，每日久坐8小时以上，缺乏体育锻炼。

入院查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙压痛（+），左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），左小腿外侧皮肤感觉减退，左足踇趾背伸肌力4级。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘突出（左侧旁中央型），硬膜囊受压，左侧神经根水肿。诊断为“腰椎间盘突出症（L4-L5）”，中医辨证为“肝肾亏虚、气滞血瘀证”。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估

采用VAS评分7分（静息痛）、9分（活动痛），疼痛性质为持续性酸痛伴左下肢放射痛，夜间痛明显，影响睡眠（每日睡眠不足4小时）。疼痛与体位相关，站立、行走时加重，卧床屈膝位稍缓解。

功能障碍评估

采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评分45分（中度功能障碍），具体表现为：无法完成弯腰动作，上下楼梯需扶持扶手，不能久坐（持续坐位20分钟），自行穿脱鞋袜困难。

营养与睡眠评估

近1周因疼痛进食量减少20%，体重下降1.5kg；睡眠质量差，入睡困难，易醒，需依赖镇痛药物入睡。

（二）心理社会评估

患者出现焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分65分），表现为对疾病预后担忧，担心影响工作及家庭责任，存在“因病致贫”顾虑。家庭支持系统良好，妻子每日陪护，但患者因疼痛导致脾气急躁，偶有情绪失控。

（三）生活习惯评估

职业相关因素

长期久坐（每日8-10小时），坐姿不良（弯腰驼背、跷二郎腿），办公椅无腰靠支撑，缺乏工间休息。

运动习惯

几乎不参加体育锻炼，业余时间以久坐看电视、使用电脑为主。

健康认知

对腰椎间盘突出症病因、治疗及预防知识缺乏，误认为“腰痛只需卧床休息”，曾自行服用“止痛片”缓解症状，未进行规范治疗。

三、护理诊断

急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、局部炎症水肿有关

躯体活动障碍：与疼痛、肌肉痉挛、神经功能受损有关

焦虑：与疼痛持续、担心预后有关

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关

知识缺乏：与对疾病认知不足、康复锻炼方法不了解有关

潜在并发症风险：深静脉血栓、肌肉萎缩、压疮

四、护理目标

（一）短期目标（1周内）

疼痛VAS评分降至4分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上

掌握3种疼痛缓解体位，能独立完成床上翻身、洗漱等基础生活自理

焦虑情绪缓解（SAS评分50分），能配合治疗护理

（二）中期目标（2周内）

ODI评分降至30分以下，可独立行走50米，久坐时间延长至30分钟

掌握腰椎核心肌群训练方法，能完成5组基础动作（每组10次）

建立健康生活习惯，每日饮水2000ml，进食富含钙、蛋白质饮食

（三）长期目标（出院后3个月）

VAS评分维持在2分以下，ODI评分20分，恢复正常工作及生活能力

养成规律运动习惯，每周进行3次核心肌群训练，每次30分钟

掌握疾病自我管理技能，能识别复发先兆并采取应对措施

五、护理措施

（一）疼痛管理

体位护理

指导患者采取“三屈位”卧床休息（仰卧时膝下垫软枕，侧卧时双腿间夹软枕），避免腰椎后凸；协助定时翻身（每2小时1次），翻身时保持脊柱中立位，避免扭曲。

物理因子治疗配合

协助完成腰椎牵引（每日1次，重量15-20kg，持续20分钟），牵引后卧床休息30分钟；指导患者使用低频脉冲电疗仪（每日2次，每次30分钟），电极片置于L4-L5椎间隙及左臀中肌处。

药物护理

遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）口服，餐后服用以减少胃肠道刺激；甘露醇注射液（250ml，每日1次）静脉滴注，30分钟内滴完，观察尿量及电解质变化；中药汤剂（独活寄生汤加减）温服，每日2次，服药后观察有无腹胀、腹泻等不良反应。

中医特色护理

穴位贴敷：选取肾俞、大肠俞、环跳、委中穴，使用活血止痛膏贴敷，每日更换1次，观察皮肤有无过敏反应。

艾灸：艾条温和灸命门、腰阳关穴，每日1次，每次15分钟，注意防烫伤。

耳穴压豆：取神门、肾、腰椎、皮质下穴，每3日更换1次，指导患者每日按压3-5次，每次1-2分钟。

（二）功能康复训练

第一阶段（卧床期，入院1-3天）

呼吸训练

指导腹式呼吸：仰卧位，双手置于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每日3次，每次10分钟，促进胸腔及腹腔压力调节，减轻腰椎负荷。

核心肌群等长收缩训练

桥式运动：仰卧屈膝，双足平放床面，缓慢抬臀使身体呈一条直线，维持5秒后缓慢放下，每日3组，每组10次。

四点支撑对角抬高：跪姿，双手双膝支撑床面，交替抬高对侧手和腿（如右手抬左膝），维持3秒，每日2组，每组8次。

第二