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拔牙手术知情同意书标准范本

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____出生日期：_______年___月___日

*病历号/就诊卡号（如有）：_______________

*联系电话：_______________（固话）

*拟拔除牙齿：_______（请填写具体牙位，例如：右下第三磨牙/智齿）

引言

尊敬的患者：

您好！您因患牙需要接受拔牙手术治疗。在您决定接受此项治疗之前，我们有责任向您详细说明拔牙手术的相关情况、预期效果、可能存在的风险及注意事项。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的医生咨询。

一、手术目的及预期效果

1.去除病灶牙：缓解因患牙（如严重龋坏、根尖周病、牙周病、阻生智齿、多生牙、滞留乳牙等）引起的疼痛、肿胀、感染等症状。

2.防止病变进展：阻止患牙病变进一步发展，避免对邻牙、牙槽骨及周围组织造成损害。

3.改善口腔功能与健康：为后续义齿修复（如镶牙、种植牙等）创造有利条件，或改善因牙齿错位、阻生等造成的口腔功能障碍及卫生维护困难。

4.（如适用）正畸治疗需要：为牙齿排列矫正提供必要的间隙。

二、手术潜在风险及并发症

任何手术都存在一定的风险，拔牙手术也不例外。尽管医生会尽力避免，但基于个体差异及病情复杂性，仍可能出现以下风险和并发症：

1.局部麻醉风险：

*注射区疼痛、肿胀、血肿：较为常见，通常可自行缓解。

*过敏反应：对麻醉药物过敏虽罕见，但可能出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等，医生会备有急救措施。

*晕厥：少数患者可能因紧张、恐惧、疼痛或空腹等原因发生头晕、恶心、面色苍白甚至短暂意识丧失。

*神经损伤：如下牙槽神经、舌神经等，可能导致术后相应区域暂时性或永久性麻木、感觉异常（发生率较低，与解剖结构、牙齿位置及手术难度相关）。

2.术中及术后出血：

*术后当天创口少量渗血或唾液中有血丝属正常现象。

*少数情况下可能出现创口出血较多或持续出血，需要重新处理创口（如缝合、填塞等）。有出血倾向疾病或长期服用抗凝药物的患者风险相对较高。

3.术后疼痛、肿胀与张口受限：几乎所有拔牙术后都会有不同程度的疼痛和肿胀，尤其是拔除复杂牙齿（如阻生智齿）后，肿胀和疼痛可能较为明显，并可能伴随暂时性的张口困难，一般数日后逐渐缓解。

4.干槽症（牙槽窝骨炎）：主要发生于拔除下颌阻生智齿后，表现为术后2-3天创口剧烈疼痛，并可向耳颞部放射，创口内空虚或有腐败变性的血凝块，伴有恶臭。需要医生进行清创换药处理。

5.创口感染：术后创口可能发生感染，表现为局部红肿热痛加剧，伴有脓性分泌物，严重时可引起颌面间隙感染，需要抗感染治疗甚至切开引流。

6.牙齿或牙根折断：由于牙齿结构异常、龋坏严重或根部弯曲等原因，术中可能出现牙齿或牙根折断，必要时需进一步手术取出断根，或在特殊情况下考虑保留（需评估风险）。

7.邻牙、对颌牙损伤：术中可能因操作空间限制或牙齿位置异常，导致邻牙松动、釉质损伤或对颌牙咬合创伤。

8.颞下颌关节损伤或不适：长时间大张口或术中操作可能引起颞下颌关节区疼痛、弹响或张口受限。

9.上颌窦穿通或交通：拔除上颌后牙（尤其是磨牙）时，可能因牙根与上颌窦底关系密切而导致上颌窦穿通，严重时可能形成上颌窦口腔瘘，需要特殊处理甚至手术修补。

10.皮下气肿：罕见并发症，多因拔牙过程中过多气体进入组织间隙所致，表现为局部皮下肿胀、捻发音，一般可自行吸收。

11.其他：如术后发热、头痛等全身不适反应；瘢痕形成；以及一些难以预见的特殊情况。

三、术后注意事项

为促进创口愈合，减少并发症，请您务必遵守以下术后注意事项：

1.咬紧纱卷：术后请咬紧医生放置的纱卷30-60分钟，以帮助止血。如仍有少量渗血，可更换干净纱卷继续压迫。

2.保护创口：

*术后24小时内不要漱口、刷牙，不要用舌尖舔或吸吮创口，不要反复吐口水。

*术后1-2天内避免剧烈运动、大声说笑、吸吮动作（如喝饮料用吸管）及洗热水澡。

3.饮食注意：术后1-2天建议进食温凉、软质食物，避免用患侧咀嚼，忌食辛辣、刺激性食物及过热过硬食物，戒烟戒酒。

4.休息与口腔卫生：术后注意休息，避免过度劳累。24小时后可轻轻漱口，保持口腔卫生，但动作要轻柔。

5.冷敷与热敷：术后24小时内可在术区面部冷敷（每次15-20分钟，间隔10-15分钟）以减轻肿胀；48小时后如仍有明显肿胀，可改为热敷以促进消散。

6.药物使用：请遵医嘱按时服用消炎药、止痛药等。如医生未开处方，疼痛难忍时可服用常用非处方止痛药。

7.异常情况及时复诊：如出现以下情况，请及时复诊：

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