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申请工伤赔偿仲裁的申请书范文

尊敬的XXX市劳动争议仲裁委员会：

申请人：XXX，男/女，出生于19XX年XX月XX日，住址：XXX，联系电话：XXX。

被申请人：XXX公司，住所地：XXX。

法定代表人：XXX，职务：董事长/总经理，联系电话：XXX。

仲裁请求：

1.判令被申请人依法支付申请人工伤医疗费、康复费、护理费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金等费用，具体金额根据相关法律规定和申请人实际损失计算。

2.判令被申请人依法为申请人补缴社会保险费，并承担相应的滞纳金。

3.判令被申请人依法支付申请人因工伤导致的失业赔偿金。

4.判令被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、申请人基本情况

申请人自20XX年XX月XX日进入被申请人处工作，从事XXX岗位，双方签订了书面劳动合同。合同期限自20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日。在工作期间，申请人遵守公司规章制度，认真履行岗位职责，未发生违反劳动合同的行为。

二、事故经过及认定

20XX年XX月XX日，申请人在工作过程中，因工作场所设施缺陷、安全防护措施不到位等原因，不幸发生工伤事故。事故导致申请人身体受到严重伤害，经医疗机构诊断为：XXX（具体伤情）。事故发生后，申请人及时向被申请人报告，并按照规定程序向相关部门申请工伤认定。

20XX年XX月XX日，XXX市人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。

三、申请工伤赔偿及争议

事故发生后，申请人依据《中华人民共和国工伤保险条例》和《XXX省工伤保险实施办法》等法律法规，向被申请人提出工伤赔偿申请。但被申请人以各种理由推诿、拖延，拒不履行赔偿义务。申请人多次与被申请人协商，均未能达成一致意见。为维护自身合法权益，申请人特向贵委提起仲裁申请。

以下是申请人工伤赔偿的具体项目和计算依据：

1.工伤医疗费：根据医疗机构出具的病历、处方、费用清单等材料，申请人实际发生的医疗费用为XXX元。

2.康复费：根据医疗机构出具的康复治疗建议，申请人需进行康复治疗，预计费用为XXX元。

3.护理费：根据医疗机构出具的护理建议，申请人需进行护理，计算标准为XXX元/天，共计XXX天。

4.误工费：根据申请人工资收入和事故前后的工作情况，申请人因工伤误工共计XXX天，计算标准为XXX元/天。

5.交通费、住宿费：申请人因工伤治疗、康复等需要，产生的交通费、住宿费共计XXX元。

6.住院伙食补助费：根据国家相关规定，申请人住院期间享受伙食补助，共计XXX元。

7.残疾赔偿金：根据工伤认定结论和伤残等级鉴定，申请人应获得残疾赔偿金，计算标准为XXX元。

8.一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金：根据国家相关规定，申请人应获得一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金，计算标准为XXX元。

9.社会保险费及滞纳金：根据国家相关规定，被申请人应依法为申请人缴纳社会保险费，并承担相应的滞纳金。

10.失业赔偿金：根据国家相关规定，申请人因工伤导致的失业，应获得失业赔偿金，计算标准为XXX元。

四、法律依据

1.《中华人民共和国劳动合同法》

2.《中华人民共和国工伤保险条例》

3.《XXX省工伤保险实施办法》

4.《中华人民共和国社会保险法》

5.《劳动争议调解仲裁法》

五、仲裁请求

鉴于以上事实和理由，申请人特向贵委提出如下仲裁请求：

1.判令被申请人依法支付申请人工伤医疗费、康复费、护理费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金等费用，具体金额根据相关法律规定和申请人实际损失计算。

2.判令被申请人依法为申请人补缴社会保险费，并承担相应的滞纳金。

3.判令被申请人依法支付申请人因工伤导致的失业赔偿金。

4.判令被申请人承担本案仲裁费用。

六、证据

为保证仲裁请求的合法性、真实性，申请人提供以下证据：

1.申请人与被申请人签订的劳动合同。

2.工伤认定决定书。

3.医疗机构出具的病历、处方、费用清单等。

4.申请人的工资收入证明。

5.交通费、住宿费发票。

6.伤残等级鉴定结论。

7.其他与本案有关的证据。

七、结论

综上所述，申请人依据相关法律法规，向贵委提起工伤赔偿仲裁申请，请求贵委依法审理，维护申请人的合法权益。在此，申请人表示，将积极配合贵委的调查、审理工作，确保本案的公正、公平、公开。

敬请贵委依法作出公正裁决！

申请人：XXX

20XX年XX月XX日