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腹腔镜胆囊切除术操作指南【推荐】

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的标准术式，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势。手术操作需严格遵循解剖学原则和无菌技术，同时注重精细操作和并发症预防。以下从术前评估、器械准备、手术步骤、关键技术要点及术后管理等方面进行详细阐述。

术前评估与准备

术前需全面评估患者病情，明确手术适应证与禁忌证。适应证包括有症状的胆囊结石（如胆绞痛、胆囊炎）、胆囊息肉（直径≥1cm、基底宽或短期内增大）、胆囊壁增厚（≥3mm）、瓷化胆囊等；禁忌证包括严重凝血功能障碍、无法耐受全身麻醉、严重腹腔粘连（如既往多次腹部手术史）、胆囊癌或疑似胆囊癌、合并严重肝硬化门脉高压等。

病史采集需重点关注腹痛性质、发作频率、黄疸史、既往胆道手术史及过敏史。体格检查应注意右上腹压痛、反跳痛、Murphy征是否阳性，有无腹部包块及腹水。实验室检查包括血常规（评估炎症程度）、肝功能（胆红素、白蛋白、转氨酶）、凝血功能（PT、INR、APTT）、电解质及淀粉酶（排除胆源性胰腺炎）。影像学评估是术前关键，首选腹部超声，明确胆囊大小、壁厚、结石数量及位置、胆囊颈部是否嵌顿，同时观察胆总管直径（正常≤6mm，≥8mm提示可能合并胆总管结石）；对于超声显示不清或怀疑胆道解剖变异者，需进一步行MRCP或CT，明确肝内外胆管走行、是否存在副肝管、右肝管低位汇合、胆囊管异常连接（如与胆总管并行过长）等解剖变异，其中MRCP对胆道结构的显示准确率达95%以上，可有效降低术中胆道损伤风险。

患者准备方面，术前需禁食8小时、禁饮4小时，预防性使用抗生素（对于单纯胆囊结石无炎症者可不用，急性胆囊炎或合并糖尿病、免疫功能低下者需在切皮前30分钟静脉输注头孢二代或三代抗生素）。合并高血压、糖尿病者需控制血压（≤160/100mmHg）、血糖（空腹≤8.3mmol/L）。术前宣教应告知患者手术流程、术后注意事项及可能并发症，缓解其焦虑情绪。

器械准备需确保腹腔镜系统功能完好，包括高清摄像头、冷光源、气腹机（压力设置12-15mmHg，流量2-5L/min）、电凝设备（单极电凝、双极电凝或超声刀）、吸引器、冲洗器。手术器械包括10mmTrocar（脐部观察孔）、10mmTrocar（剑突下主操作孔）、5mmTrocar（右锁骨中线肋缘下辅助操作孔）、无损伤抓钳、分离钳、弯止血钳、钛夹钳（或可吸收夹钳）、电凝钩、剪刀、标本袋等。特殊情况需备用腹腔镜专用缝合针线（处理出血或胆漏）、腹腔镜吸引止血器（如LigaSure）及胆道造影设备（怀疑胆道损伤或解剖不清时使用）。

手术操作步骤

1.体位与穿刺孔布局

患者取仰卧位，全身麻醉后气管插管，建立静脉通路，连接心电监护。手术台调整为头高脚低15-30°（Trendelenburg位），并向左侧倾斜10-15°，使腹腔内脏器因重力作用向左下方移位，充分暴露胆囊区域。术者站于患者左侧，助手站于右侧，持镜者站于患者两腿之间（三孔法）或患者右侧（四孔法）。

穿刺孔布局采用标准三孔法或四孔法：

脐部观察孔：于脐轮上缘或下缘做10mm切口，Veress针穿刺入腹腔，确认进入腹腔后（回抽无血、无肠内容物，注入生理盐水顺畅且无阻力），连接气腹机，缓慢充入CO?气体，维持腹内压12-14mmHg。置入10mmTrocar，拔出内芯，插入腹腔镜，确认气腹建立良好且腹腔内无异常。

剑突下主操作孔：于剑突下3-4cm处做10mm切口，直视下（腹腔镜监视）置入10mmTrocar，避免损伤肝左叶或胃。

右锁骨中线肋缘下辅助操作孔：于右锁骨中线与肋缘下2-3cm交点处做5mm切口，同样在腹腔镜监视下置入5mmTrocar，此孔用于放置抓钳牵拉胆囊。

四孔法附加孔（可选）：若胆囊炎症重、粘连多或需更好暴露Calot三角，可在右腋前线肋缘下2cm处增加一个5mmTrocar，用于辅助牵拉或吸引。

2.腹腔探查与胆囊显露

腹腔镜置入后，首先全面探查腹腔，顺序为：膈下→肝表面→胆囊→肝门部→胃十二指肠→胰腺→盆腔，排除胆囊以外病变（如肝脓肿、肠梗阻、腹腔肿瘤），同时评估胆囊炎症程度（如胆囊壁充血水肿、化脓、坏疽或穿孔）、胆囊与周围组织（如大网膜、十二指肠、结肠肝曲）的粘连情况，以及Calot三角区是否清晰。

对于胆囊周围粘连，需仔细分离：粘连疏松者可用无损伤抓钳钝性分离；粘连紧密（如慢性炎症或急性化脓性胆囊炎）时，需用电凝钩或超声刀锐性分离，分离过程中始终保持视野清晰，避免损伤肠管（尤其是充气的结肠肝曲）或胃壁。若胆囊张力高（如急性胆囊炎），可先用细针经皮穿刺胆囊，抽出胆汁减压，便于后续操作。

3.Calot三角解剖与关键结构识别

Calot三角解剖是手术核心，其边界为胆囊管（内侧）、肝总管（外侧）、肝下缘（上界），内有胆囊动脉、淋巴结及脂肪