脑挫伤再出血护理措施.docVIP

脑挫伤再出血护理措施

一、风险评估：识别再出血高危因素

脑挫伤后再出血的发生与患者基础状况、损伤程度及治疗干预密切相关，精准评估风险是预防再出血的首要环节。临床需重点关注以下维度：

（一）患者个体因素

年龄与基础疾病：老年患者（≥65岁）因血管弹性减退、凝血功能下降，再出血风险显著升高；合并高血压（收缩压＞160mmHg）、糖尿病、肝硬化等疾病者，因血管病变或凝血机制异常，易诱发再出血。

凝血功能异常：长期服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需通过凝血四项、血小板计数等指标评估出血风险，必要时调整用药方案。

饮酒与药物滥用：长期酗酒或使用可卡因、苯丙胺等中枢兴奋剂者，可能因血管痉挛、血压骤升导致再出血。

（二）损伤相关因素

损伤类型与部位：额颞叶脑挫伤因脑组织血供丰富、质地脆弱，再出血风险高于其他部位；合并颅骨骨折（尤其是凹陷性骨折）、脑内血肿者，需警惕骨折端刺破血管或血肿扩大。

首次出血严重程度：格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分、血肿量＞30ml的患者，再出血发生率可达20%以上，需强化监测。

（三）治疗干预因素

手术操作：开颅血肿清除术后，若止血不彻底或颅内压波动过大，可能引发术区再出血；去骨瓣减压术后，脑组织移位可能牵拉血管导致破裂。

药物使用：脱水剂（如甘露醇）使用不当导致血容量不足，或血管扩张剂（如尼莫地平）过量引起血压骤降，均可能诱发再出血。

二、病情监测：动态追踪生命体征与神经功能

脑挫伤再出血的早期识别依赖于持续、精准的监测，需建立“生命体征-神经功能-影像学”三位一体的监测体系。

（一）生命体征监测

血压管理：维持收缩压在140-160mmHg，避免血压骤升（如超过基础血压20%）或骤降（如低于90/60mmHg）。使用有创动脉血压监测仪实时记录血压波形，警惕“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）的颅内压增高表现。

呼吸监测：保持呼吸道通畅，监测呼吸频率、节律及血氧饱和度（SpO?）。若出现呼吸浅慢、潮式呼吸或SpO?＜90%，需立即排查颅内压增高或脑疝。

体温监测：中枢性高热（体温＞39℃）可能加重脑组织代谢负担，诱发再出血，需通过冰帽、降温毯等方式维持体温在36-37℃。

（二）神经功能监测

意识状态：每15-30分钟评估GCS评分，若评分下降≥2分（如从12分降至9分），提示可能发生再出血。重点观察患者对语言、疼痛刺激的反应，以及睁眼、发音和运动功能的变化。

瞳孔变化：使用瞳孔尺测量瞳孔直径（正常2-5mm），观察对光反射。若出现单侧瞳孔散大、对光反射消失，需警惕颞叶钩回疝，提示颅内血肿扩大。

肢体活动：对比双侧肢体肌力、肌张力，若出现单侧肢体瘫痪加重或新发癫痫，需立即行头颅CT检查。

（三）影像学与实验室监测

头颅CT复查：伤后24小时内每6小时复查一次，24-72小时内每12小时复查一次；若出现病情变化，需立即复查。重点观察血肿量变化（采用多田公式计算：血肿量=长×宽×高×0.5）、中线结构移位情况（移位＞5mm提示颅内压显著增高）。

实验室指标：每日监测血常规（血红蛋白＜90g/L提示贫血或隐性出血）、凝血功能（INR＞1.5需调整抗凝方案）、电解质（血钠＜130mmol/L或＞150mmol/L可能加重脑水肿）及肝肾功能。

三、急救处理：快速控制再出血与降低颅内压

脑挫伤再出血的急救需遵循“快速评估-立即干预-转运准备”的原则，争分夺秒挽救患者生命。

（一）紧急评估与气道管理

快速评估：采用ABCDE法（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露）评估病情，优先处理气道梗阻。若患者出现呕吐，需将头偏向一侧，清除口腔异物，防止误吸。

气道开放：对于GCS＜8分或呼吸衰竭者，立即行气管插管并机械通气，维持潮气量8-10ml/kg、呼吸频率12-16次/分，避免过度通气（PaCO?＜30mmHg可能导致脑血管痉挛）。

（二）止血与颅内压控制

药物止血：立即静脉输注氨甲环酸（1g负荷剂量+1g维持输注），抑制纤维蛋白溶解；对于凝血功能异常者，补充新鲜冰冻血浆、血小板或凝血酶原复合物。

颅内压降低：快速静脉滴注20%甘露醇（0.5-1g/kg），15-30分钟内滴完；或静脉注射呋塞米（20-40mg），联合白蛋白（10-20g）提高脱水效果。若颅内压持续＞25mmHg，可考虑使用高渗盐水（3%氯化钠溶液）。

（三）手术干预与转运准备

手术指征：若血肿量＞30ml、中线移位＞5mm或出现脑疝，需立即行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术前快速备皮、导尿，避免延误手术时机。

转运注意事项：转运过程中保持头部抬高30°，固定颈部，避免剧烈晃动；携带便携式监护仪、呼吸机及急救药品，确保生命体征稳定。

四、基础护理：预防并发症与维持内环境稳定

基础护理是脑挫伤再出血患者康复的基础