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尤昭玲教授治疗宫腔粘连不孕验案一则

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.病史采集

3.体格检查

4.诊断分析

5.治疗方案

6.治疗过程

7.疗效评估

8.随访情况

01

患者基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张女士，年龄35岁，职业：教师。

病史概述

患者婚后五年未孕，曾于当地医院诊断为宫腔粘连，经过多次治疗，效果不佳。

年龄

患者年龄

患者年龄：35岁，处于育龄女性高峰年龄段，有较强的生育需求。

生育压力

35岁对于女性而言，面临着较大的生育压力，特别是对于已婚未育的家庭。

治疗意义

患者选择在35岁这个年龄阶段进行治疗，旨在恢复生育能力，避免因年龄增长带来的生育风险。

职业

职业特点

患者为教师，工作压力大，长期站立和备课导致生活作息不规律，可能影响内分泌和生育健康。

生活作息

由于职业性质，患者作息时间不固定，饮食结构单一，缺乏运动，这些因素可能对生育能力造成负面影响。

心理压力

教师职业伴随有较高的心理压力，长期的焦虑和紧张状态可能通过神经内分泌系统影响生育功能，需要适当的心理调适。

02

病史采集

主诉

不孕原因

患者婚后五年未孕，自述无明显避孕措施，排除避孕药物等因素，主诉为不孕症。

月经异常

患者自诉月经周期不规律，经量少，有时伴有痛经，已持续多年，考虑可能存在内分泌失调。

既往治疗

患者曾于多家医院就诊，进行过药物治疗和物理治疗，但效果不佳，仍希望寻求中医治疗以改善生育状况。

现病史

就诊经过

患者婚后五年未孕，曾于多家医院就诊，进行过激素水平检测、超声检查等，初步诊断为宫腔粘连。

治疗经历

患者接受过宫腔镜手术分离粘连，术后配合药物治疗，但术后粘连复发，再次出现月经不规律和痛经症状。

症状变化

近期患者月经周期延长，经期缩短，经量减少，伴随腰部酸痛，对生活质量造成一定影响。

既往史

手术史

患者曾因宫外孕接受过腹腔镜手术，术后恢复良好，但术后出现宫腔粘连症状。

疾病史

患者无其他重大疾病史，但自诉青春期曾患有慢性盆腔炎，长期服用抗生素治疗。

药物过敏史

患者对多种抗生素和激素类药物有过敏史，治疗过程中需特别注意药物选择。

03

体格检查

全身情况

一般情况

患者精神状态良好，面色略显苍白，体重指数（BMI）为22，营养状况中等，生命体征平稳。

神经系统

神经系统检查无异常发现，患者意识清晰，言语表达流畅，无偏瘫、感觉障碍等神经系统症状。

消化系统

消化系统检查未见明显异常，患者无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，食欲正常，大便一日一次，成形。

妇科检查

外阴检查

外阴发育正常，无红肿、赘生物等异常，阴毛分布符合年龄特点。

阴道检查

阴道壁光滑，无溃疡、赘生物，分泌物量少，呈白色，无异味，pH值在正常范围内。

宫颈检查

宫颈大小形态正常，表面光滑，无糜烂、息肉等病变，宫颈液性状正常，无异常出血。

辅助检查

血液检查

血常规检查结果显示，血红蛋白水平正常，白细胞计数及血小板计数在正常范围内，无感染迹象。

激素水平

内分泌激素检查发现，雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）等激素水平均在正常范围内，排除内分泌失调。

超声检查

经阴道超声检查显示，子宫形态规则，内膜厚度适中，双侧卵巢大小正常，宫腔内可见粘连痕迹。

04

诊断分析

中医诊断

辨证分型

根据中医辨证，患者属于‘气滞血瘀型’，主要表现为月经不调，痛经，宫腔粘连等症状。

病因分析

病因主要为情志不畅，饮食不节，劳累过度等，导致气血运行不畅，瘀血阻滞，进而影响胞宫功能。

治疗原则

治疗原则为疏肝解郁，活血化瘀，调理冲任，采用中药内服外用相结合的方法，改善宫腔粘连。

西医诊断

不孕症诊断

根据患者婚后五年未孕，排除避孕因素，结合病史和辅助检查，诊断为不孕症。

宫腔粘连诊断

宫腔镜检查结果显示，宫腔粘连面积约为30%，符合宫腔粘连的诊断标准。

病因分析

考虑宫腔粘连可能由手术操作、感染、子宫内膜异位症等因素引起，需进一步检查明确病因。

诊断依据

病史特点

患者婚后五年未孕，有月经不规律、痛经等病史，符合不孕症和宫腔粘连的临床表现。

辅助检查

血液检查、激素水平检查和超声检查等辅助检查结果支持不孕症和宫腔粘连的诊断。

宫腔镜检查

宫腔镜检查直接观察到宫腔粘连情况，为确诊宫腔粘连提供了直接的病理学依据。

05

治疗方案

中医治疗

中药方剂

采用自拟中药方剂，以疏肝解郁、活血化瘀为主，方中包含柴胡、当归、川芎等药材，每日一剂，煎服两次。

外治法

采用中药灌肠法，每周两次，以促进宫腔血液循环，改善粘连情况。

饮食调养

指导患者注意饮食清淡，多吃富含维生素和矿物质的食物，避免辛辣刺激性食物，以助身体恢复。

西医治疗

药物治疗

给予抗炎、止痛药物，如布洛芬，以及激素类药物，如炔雌醇环丙孕酮片，以减轻症状和改善宫腔环境。

物理治疗