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会诊查房记录范文

患者张某某，男性，78岁，住院号2023-08-0156，2023年8月12日10:00入院，当前神志嗜睡，平车推入病房。

一、现病史

患者主因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天，意识模糊12小时”入院。20年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，秋冬季节及受凉后加重，每年发作持续约3个月，未规律诊治。10年前活动后出现气促，休息可缓解，外院诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期吸入“沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μgbid”，症状控制尚可。5天前受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量约30ml/日，伴发热（最高38.5℃）、气促，平地行走50米即需休息，夜间不能平卧，无胸痛、咯血。自行增加吸入剂至3次/日，未改善。12小时前家属发现其呼之能应但反应迟钝，伴尿量减少（约300ml/24h），无抽搐、呕吐，急诊查血气分析：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L；血常规：WBC14.2×10?/L，NE%89%，Hb135g/L，PLT286×10?/L；胸部CT：双肺纹理增粗紊乱，右肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，双侧少量胸腔积液；以“COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染”收入我科。

入院后予无创正压通气（模式BiPAP，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，FiO?40%）、头孢哌酮舒巴坦3gq8h抗感染、多索茶碱0.2gq12h解痉、氨溴索30mgtid祛痰，同时予呋塞米20mgivqd利尿。入院6小时后患者意识障碍加重，呼之不应，血气分析（鼻罩吸氧5L/min）：pH7.22，PaO?48mmHg，PaCO?89mmHg，乳酸2.8mmol/L；急查心肌酶：CK-MB25U/L（正常0-24），NT-proBNP8900pg/ml（正常300）；肾功能：Scr178μmol/L（基础值85μmol/L），BUN12.3mmol/L；考虑“肺性脑病”，立即气管插管机械通气（模式SIMV，潮气量450ml，频率16次/分，FiO?50%，PEEP5cmH?O），调整抗生素为美罗培南1gq8h，加用甲泼尼龙40mgqd抗炎，予右美托咪定0.2μg/kg/h镇静，呋塞米增至40mgivbid。目前患者机械通气第3天，镇静状态（RASS评分-3分），体温37.9℃，自主呼吸触发弱，气道内可见黄脓痰，每日吸痰量约50ml；尿量约800ml/24h，Scr212μmol/L，BUN14.8mmol/L；NT-proBNP12000pg/ml；床旁心脏超声：左室射血分数（LVEF）45%，左房增大（前后径42mm），二尖瓣反流（轻度），肺动脉收缩压（PASP）48mmHg；今日晨查体：血压105/68mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），心率112次/分，双肺可闻及散在湿啰音，双下肢凹陷性水肿（++）。

二、既往史

高血压病史15年，最高160/95mmHg，规律口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病病史8年，饮食控制+二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；无手术、输血史；青霉素过敏史（皮疹）。

三、查体（2023年8月15日09:00）

T37.9℃，P112次/分，R16次/分（机械通气控制），BP105/68mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO?95%（FiO?45%）。嗜睡，镇静状态，压眶有皱眉反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈静脉充盈（平卧位时超过锁骨上缘2cm）。胸廓呈桶状，双侧呼吸动度对称，双肺叩诊过清音，听诊双肺湿啰音以右下肺为著，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心率112次/分，律齐，心音低钝，P?亢进，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm可触及，质韧，边缘钝，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），四肢肌张力减低，双侧巴氏征阴性。

四、辅助检查（动态监测）

-血常规（8.12）：WBC14.2×10?/L，NE%89%；（8.14）：WBC12.8×10?/L，NE%82%；（8.15）：WBC13.5×10?/L，NE%85%。

-血气分析（8.12急诊）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L；（8.12入院6h）：pH7.22，PaO