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会诊单写入查房记录范文

患者张XX，女，68岁，住院号2023-07-0321，于2023年7月15日10:30由心内科收入院，当前住心内科3病区12床。

一、病史汇报（管床医师李XX，住院医师）

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，爬2层楼即感不适，休息5-10分钟可缓解，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难，未规律诊治。2021年8月因“上呼吸道感染”后症状加重，出现静息状态下气促，伴夜间不能平卧，于外院诊断“慢性心力衰竭（射血分数降低型）”，予“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、沙库巴曲缬沙坦25mgbid”治疗后症状缓解，此后未定期复查。1周前因受凉后咳嗽、咳白色黏痰，胸闷气促再次加重，轻微活动（如穿衣、如厕）即感气促，夜间需高枕卧位，伴双下肢凹陷性水肿（胫前至内踝），尿量减少（约800ml/日），无发热、咯血、黑朦，自服“呋塞米20mgbid”3天，水肿无缓解，遂至我院急诊。急诊查NT-proBNP8900pg/ml（参考值＜300pg/ml），心电图示窦性心律，左心室高电压，ST-T段压低；心脏超声：左室舒张末内径62mm，左室射血分数（LVEF）32%，二尖瓣中度反流，肺动脉收缩压45mmHg；胸部CT：双肺纹理增多，双下肺斑片状渗出影，双侧少量胸腔积液。予“呋塞米40mgivqd、重组人脑利钠肽（新活素）1.5μg/kg负荷剂量后0.01μg/kg/min维持”治疗2天，症状稍缓解（静息气促减轻，尿量增至1200ml/日），为进一步治疗收入我科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，未规律服药，近3年未监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；否认药物、食物过敏史；无手术、输血史。

个人史：退休教师，无吸烟、饮酒史；居住环境干燥，家庭支持良好，配偶及子女陪同就医。

查体（2023年7月17日08:30）：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP115/70mmHg（右上肢）；神清，半卧位，口唇无发绀，颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角下2cm），肝颈静脉回流征阳性；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，范围约3cm2，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm可触及，质韧，无触痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢胫前至内踝凹陷性水肿（++），皮温正常，足背动脉搏动可及；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查（入院后）：

-血常规（7.15）：WBC8.2×10?/L，N78%，Hb112g/L，PLT210×10?/L；

-生化（7.15）：SCr135μmol/L（基线不详），BUN10.2mmol/L，eGFR48ml/min/1.73m2；空腹血糖7.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L；

-心肌损伤标志物（7.15）：cTnI0.03ng/ml（＜0.04ng/ml），CK-MB12U/L（＜25U/L）；

-脑钠肽（7.17复查）：NT-proBNP6800pg/ml；

-尿常规（7.16）：尿蛋白（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检未见红细胞、白细胞；

-心脏超声（7.16）：左房内径42mm，左室舒张末内径64mm，LVEF30%，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm，二尖瓣反流面积6.5cm2（中度），三尖瓣反流面积2.0cm2（轻度），肺动脉收缩压48mmHg；

-胸部X线（7.16）：双肺纹理增多，双下肺斑片状模糊影，心影增大呈“靴型”，双侧肋膈角变钝。

当前治疗（7.15-7.17）：

-一般治疗：Ⅰ级护理，低盐饮食（每日钠摄入＜2g），持续低流量吸氧（2L/min），监测24小时出入量（目标出量＞入量500-800ml）；

-利尿剂：呋塞米40mgivqd（7.15-7.16），7.17调整为呋塞米40mgivbid；

-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：沙库巴曲缬沙坦25mgbid（7.15起，因入院时血压105/65mmHg，未予负荷剂量）；

-β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片11.875mgqd（7.16起，小剂量起始）；

-其他：氯化钾缓释片1.0gtid（补钾），二甲双胍0.5gtid（控制血糖），头孢呋辛1.5givbid（抗感