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信息披露申请表（买家版）

一、基本说明

1.本申请表适用于买家向相关主体（如卖方、交易平台、监管机构等）申请披露与交易相关的信息。

2.申请人需如实、完整填写本表信息，提交的证明材料需真实有效，如有虚假，将承担相应法律责任。

3.本表未尽事宜，可在“备注”栏补充说明；涉及多个申请事项的，可另行附页。

二、申请人信息

申请人类型

□自然人□法人/其他组织（请勾选，可多选）

自然人信息

姓名

证件类型

□居民身份证□护照□其他______

证件号码

联系电话

电子邮箱

通讯地址

邮政编码

紧急联系人及电话

法人/其他组织信息

单位名称

统一社会信用代码/组织机构代码

法定代表人/负责人

职务

经办人姓名

经办人证件号码

联系电话

电子邮箱

单位注册地址

邮政编码

传真号码

三、申请披露事项信息

序号

交易相关信息

申请披露的具体内容

申请披露的原因/用途

1

交易标的信息（如商品/服务名称、规格、数量等）

2

交易价格及支付信息（如单价、总价、支付方式、付款进度等）

3

卖方主体信息（如卖方资质、信用状况等）

4

交易合同履行信息（如交货进度、质量检测报告、售后服务承诺等）

5

其他相关信息（请注明）：______

补充说明：______

四、证明材料清单（需附复印件，加盖申请人公章/签字确认）

序号

材料名称

是否提供

备注

1

申请人身份证明材料（身份证/营业执照等）

□是□否

2

交易相关证明材料（如买卖合同、订单、付款凭证等）

□是□否

3

利害关系证明材料（如与交易标的存在利害关系的说明等）

□是□否

4

授权委托书（委托他人办理时需提供）

□是□否

5

其他补充材料（请注明）：______

□是□否

五、信息获取方式与保密承诺

信息获取方式

□邮寄□电子邮件□现场领取□线上平台查看□其他______

保密承诺

本人/本单位郑重承诺：所获取的披露信息仅用于本次申请载明的用途，将严格遵守相关法律法规及信息提供方的保密要求，不擅自向第三方泄露、传播或用于其他非法目的。如违反本承诺，愿意承担由此产生的一切法律责任。

六、申请人签字/盖章

申请人签字（自然人）/盖章（法人/其他组织）

日期

年月日

经办人签字（法人/其他组织申请时）

日期

年月日

七、审核意见（由信息提供方填写）

审核结果

□同意披露□部分同意披露（同意披露内容：______）□不同意披露（理由：______）

审核人签字

审核日期

年月日

单位盖章（如有）

联系电话

备注：______