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计划生育手术室病历自查自纠及整改措施

为全面落实医疗质量安全核心制度，规范计划生育手术室病历管理，提升医疗服务规范性和患者安全保障水平，我院于2023年6月至8月开展了计划生育手术室病历专项自查自纠工作。本次自查覆盖2022年1月至2023年5月期间完成的人工流产术、宫内节育器放置/取出术、输卵管绝育术等3类主要计划生育手术病历，共计抽查病历327份（其中人工流产术189份、宫内节育器操作105份、绝育术33份），通过病历查阅、医护访谈、系统数据比对等方式，全面梳理问题并制定针对性整改措施，现将具体情况总结如下：

一、自查发现的主要问题

（一）病历书写规范性不足

1.主诉与现病史