甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本.docx

甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有传播速度快、人群普遍易感等特点，可引发发热、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等症状，部分患者可能发展为重症肺炎、呼吸衰竭甚至危及生命。接种甲型H1N1流感疫苗是预防该疾病最有效的手段之一。为保障您的健康权益，在接种前请您仔细阅读以下内容，并充分理解后签署本知情同意书。

一、疫苗基本信息

（一）疫苗名称：甲型H1N1流感病毒裂解疫苗（或根据实际使用疫苗类型填写具体名称）

（二）疫苗成分：主要成分为甲型H1N1流感病毒株经培养、灭活、裂解后提取的病毒抗原（血凝素和神经氨酸酶），辅料包括氯化钠、磷酸