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2026年医院感染控制质量考核评价标准

一、组织与管理体系

1.管理架构健全性：二级及以上医院需设立独立的医院感染管理科（以下简称“院感科”），三级医院院感科需下设监测组、质控组、培训组；科室设置需符合《医院感染管理办法》要求，配备专职人员，配置标准为每200-250张实际开放床位1名专职人员（不足200张床位的医院至少配备2名专职人员）。院感管理委员会由分管院长任组长，成员涵盖医务、护理、检验、药剂、设备、后勤等部门负责人，每季度至少召开1次全体会议，研究解决重大院感问题，会议记录完整且有明确决议及追踪落实情况。

2.目标管理与责任落实：医院需制定年度院感控制目标（如医院感染发病率≤8%、一类切口手术部位感染率≤0.5%、多重耐药菌医院感染发生率≤20%等），目标需分解至各临床科室及重点部门，科室需制定对应的细化措施。院感科每季度对目标完成情况进行分析，形成质量简报并反馈至分管院长及相关科室，未达标科室需提交整改报告，整改措施需具有可操作性且经院感科审核通过。

3.经费与资源保障：医院年度预算中需单独列支院感控制专项经费（占医疗业务支出比例≥0.5%），用于监测设备购置（如环境微生物采样仪、手卫生依从性监测系统）、培训、消毒产品及防护物资储备等。重点部门（如ICU、手术室、消毒供应中心）需配备专用消毒设备（如过氧化氢消毒机、低温等离子灭菌器），设备完好率需达100%，定期维护记录齐全。

二、制度与规范执行

1.制度体系完善性：医院需制定《医院感染控制手册》，内容涵盖感染预防与控制基本制度（如分级管理制度、会诊制度）、操作规范（如清洁消毒、隔离技术、手卫生）、应急预案（如医院感染暴发、职业暴露处置）、质量评价与改进制度等。制度需每年进行1次全面修订，修订前需征求临床、检验、药学等多部门意见，修订后3个月内完成全员培训及考核。

2.核心制度落实：

-分级管理制度：明确院感控制分级管理职责（院级-科级-岗位），科室感控小组（由科主任、护士长、院感监控医师/护士组成）需每周开展1次本科室院感质控自查，记录问题并督促整改；院感科每月对临床科室进行全覆盖检查，检查结果与科室绩效考核挂钩（占比≥5%）。

-会诊制度：发生疑似医院感染暴发或特殊病原体感染（如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌）时，需在2小时内组织多学科会诊（感染科、微生物室、临床药学、院感科等），会诊记录需包含感染源分析、控制措施及效果评估。

-职业暴露处置制度：医护人员发生血液、体液暴露后，需在30分钟内报告科室感控小组，2小时内由院感科指导完成暴露后预防（如HIV暴露后阻断用药），并建立职业暴露登记台账，追踪随访6个月（如乙肝暴露后抗体检测）。

三、监测与报告质量

1.常规监测：

-医院感染病例监测：采用“主动筛查+被动报告”模式，院感科专职人员每日通过电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）主动筛查疑似病例（如发热≥38℃且白细胞异常、影像学提示肺炎），临床科室需在确诊后24小时内通过医院感染监测系统（HIS）上报，漏报率需≤2%。

-目标性监测：对ICU（呼吸机相关肺炎VAP、导管相关血流感染CLABSI）、手术部位（一类/二类切口）、血液透析（血管通路感染）等重点部位开展目标性监测，监测率需达100%（覆盖所有相关科室），每季度形成专题报告，提出针对性改进措施。

2.病原体与环境监测：

-微生物监测：临床微生物实验室需对分离的病原体进行耐药性监测，每季度发布《细菌耐药性监测报告》，重点关注耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）等目标菌，耐药率异常升高（如CRE检出率环比上升≥50%）时需24小时内向院感科预警。

-环境微生物监测：重点部门（手术室、ICU、新生儿科）需每月进行空气、物体表面、医务人员手卫生监测，普通科室每季度监测1次；手术室空气菌落数需≤5cfu/m3（沉降法），物体表面（如手术台、监护仪）菌落数≤5cfu/cm2，医务人员手菌落数≤5cfu/cm2；消毒供应中心灭菌后物品需每批次进行生物监测（如压力蒸汽灭菌生物指示剂培养阴性），合格率需达100%。

3.数据管理与利用：医院需配备医院感染监测信息系统（HIS），实现病例上报、监测数据自动抓取（如体温、白细胞计数、抗菌药物使用）、趋势分析等功能；数据需与国家医院感染监测网（NNIS）对接，每季度上传监测数据，数据准确率（如感染病例诊断符合率、监测指标计算正确率）需≥98%；院感科需每月对监测数据进行深度分析（如时间-空间-人群分布），形成《院感控制质量分析报告》，反馈至临床科室并指导防控措施调