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2026年医疗质量安全工作计划

2026年是全面贯彻落实国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》的关键之年，也是医院高质量发展转型的攻坚阶段。为持续强化医疗质量安全管理体系，切实保障患者安全，提升服务效能，结合医院实际情况，现制定本年度医疗质量安全工作计划如下：

一、深化制度体系建设，筑牢质量安全根基

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合国家最新发布的《医院管理评价标准（2026版）》及行业规范，全面梳理现有制度流程。重点完成三方面工作：一是开展“制度适配性评估”，由医务科牵头，组织临床、护理、药学、院感等多部门骨干，对18项核心制度及配套实施细则进行逐条对标，重点排查围手术期管理、危急值报告、病历书写等高频环节的制度漏洞，形成《制度修订清单》，2026年3月底前完成修订并经院办公会审议通过；二是建立“制度动态更新机制”，明确各职能部门为制度维护责任主体，每季度收集临床一线反馈的制度执行难点，结合国家政策调整、诊疗技术更新及患者需求变化，及时启动修订程序，确保制度与实践同步；三是推动“制度可视化”，将核心制度要点、操作流程图、常见问题解答等内容整合为《医疗质量安全操作手册（2026版）》，通过医院内网、移动端APP及科室看板多渠道发布，确保医务人员“随时查、看得懂、用得上”。

二、聚焦重点领域攻坚，突破质量安全瓶颈

针对2025年质量安全分析报告中暴露的薄弱环节，2026年重点强化五大领域管理：

（一）围手术期全流程管理

以降低非计划再次手术率、手术部位感染率为核心目标，构建“术前-术中-术后”闭环管理体系。术前环节：推行“多学科术前评估门诊”，对三级及以上手术患者，强制要求麻醉科、手术室、营养科、影像科等相关科室提前3个工作日参与评估，重点评估患者生理储备、合并症控制及手术风险，2026年6月底前覆盖所有住院手术科室；术中环节：升级手术安全核查系统，在原有“患者身份、手术部位、器械清点”核查基础上，增加“特殊耗材追溯”“术中用血核对”等模块，引入智能语音提醒功能，确保核查执行率100%；术后环节：建立“术后24小时关键指标监测表”，由管床医师、责任护士共同记录生命体征、引流情况、疼痛评分等12项核心指标，异常数据自动推送至科主任及医务科，实现早期预警。

（二）危急重症救治能力提升

以“缩短急救响应时间、提高抢救成功率”为重点，实施“急救能力强化工程”。一方面，优化急诊-重症-临床科室联动机制，将“急诊留观时间”“ICU转入评估时限”纳入科室绩效考核，要求急诊重症患者30分钟内完成多学科会诊，2小时内明确转入ICU或专科病房的救治方案；另一方面，开展“急救技能全员轮训”，针对医护人员分层设定培训重点：低年资医师强化气管插管、电除颤等基础技能，高年资医师侧重脓毒症早期识别、多器官功能支持等进阶技术；护理人员重点培训急救设备操作、用药配伍禁忌及病情观察要点。全年计划开展全院级急救演练12次（每月1次），其中跨科室联合演练占比不低于40%，确保急救团队“召之即来、来之能战”。

（三）药事管理精细化升级

围绕“合理用药、安全用药”目标，重点落实三项措施：一是强化“处方前置审核”，在HIS系统中嵌入新版《国家处方集》《药品临床应用指导原则》等规则库，对超剂量、配伍禁忌、特殊人群用药等15类高风险医嘱实行“强制拦截+智能建议”，拦截信息同步推送至药师及开方医师，未修正前无法提交；二是开展“重点药品专项治理”，针对抗菌药物、肿瘤靶向药、静脉注射高风险药品，建立“使用量-不良反应-临床疗效”三维监测模型，每季度发布《重点药品使用分析报告》，对连续2个季度超限的科室，由药事管理委员会约谈科主任并限制处方权限；三是推进“药学服务下沉”，临床药师每周固定2个工作日参与科室查房、病例讨论，针对老年患者、慢性病患者提供“一对一”用药指导，全年计划完成药学干预案例500例以上，患者用药依从性提升至90%以上。

（四）医院感染防控强化

以“零容忍”态度严控院感事件，重点加强三个环节管理：一是环境清洁消毒标准化，修订《医院环境清洁消毒操作规范》，明确不同区域（如ICU、手术室、门诊候诊区）的清洁频次、消毒方式及效果评价标准，引入ATP生物荧光检测设备，每月对高风险区域进行全覆盖检测，合格率低于95%的科室需限期整改；二是手卫生依从性提升，在全院新增30处智能手消监测点，通过红外感应记录医务人员手消行为，数据实时推送至院感管理系统，对依从性低于90%的个人及科室，通过短信提醒、专题培训等方式督促改进；三是多重耐药菌防控闭环，完善“检测-报告-隔离-追踪”流程，要求微生物实验室检出多重耐药菌后30分钟内电话报告临床科室及院感科，科室需在2小时内落实接触隔离措施，院感科每周核查隔离