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2026年医疗质量安全管理实施方案

一、组织体系与职责分工

为构建覆盖全员、全流程、全要素的医疗质量安全管理体系，成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长、医务部、护理部、质控办、院感科、药学部等职能部门负责人及临床科室主任为成员的医疗质量安全管理委员会（以下简称“委员会”）。委员会下设医疗技术管理、围手术期质控、危急重症救治、药事管理、医院感染防控、病历质量6个专项工作组，每组由1名分管副院长牵头，相关领域专家及职能部门骨干组成，负责制定专项质控标准、督导落实及效果评价。各临床、医技科室设立科室质控小组（科主任任组长，医疗组长、护士长、质控员为成员），承担本科室日常质量安全管理、问题自查及整改落实职责。

委员会实行季度例会制度，重点审议年度质控目标完成情况、重大质量安全事件分析报告及改进措施；专项工作组每月召开专题会议，研究解决本领域突出问题；科室质控小组每周开展1次质量安全查房，每日核查核心制度执行情况（如三级查房、术前讨论、危急值报告等）。明确各级职责边界：委员会统筹全局，负责战略决策与资源调配；专项工作组提供技术支撑与专业指导；科室质控小组落实具体措施，形成“决策-执行-反馈”闭环管理。

二、制度优化与标准细化

以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法规为依据，结合医院实际修订《医疗质量安全管理制度汇编（2026版）》，重点完善以下制度：

1.核心制度实施细则：针对首诊负责、三级查房、会诊、手术安全核查等18项核心制度，制定可量化的操作标准。例如，三级查房中主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次、住院医师每日至少2次，查房记录需包含病情分析、诊疗计划调整依据及患者/家属沟通内容；会诊制度明确普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到达，会诊记录需注明具体建议及依据。

2.高风险操作全流程管理制度：覆盖手术、有创检查（如内镜、介入）、高危药品使用等场景，制定“风险评估-知情同意-操作规范-术后/检查后监测-不良事件报告”全链条标准。例如，手术风险评估需在术前48小时内完成，评估内容包括患者ASA分级、麻醉风险（如困难气道评估）、手术分级（四级手术需经医院医疗技术管理委员会审批）、术中可能出现的并发症及应对预案；术后30分钟内完成生命体征监测，24小时内由主刀医师随访并记录恢复情况。

3.多学科协作（MDT）制度：针对肿瘤、疑难重症、急危患者救治等场景，明确MDT启动条件（如诊断不明确、治疗方案存在争议、预计涉及3个及以上学科）、参与人员资质（需为主治医师及以上职称）、会议流程（提前3个工作日提交病例资料，会议时间不超过2小时，形成书面共识并录入电子病历）及效果评价（追踪患者3个月内的临床结局）。

三、重点领域质量安全管控措施

（一）医疗技术临床应用管理

严格执行医疗技术分级分类管理制度，建立“准入-监管-退出”动态管理机制。对限制类技术（如四级手术、内镜下粘膜剥离术等）实行“双审核”：科室申请前需完成技术可行性论证（包括人员资质、设备条件、病例数量及安全性数据），经专项工作组初审后提交委员会终审，通过后纳入年度技术应用计划。每季度对限制类技术开展情况进行评估，重点核查技术指标（如手术成功率、并发症发生率）、病例质量（如术前评估完整性、术后随访率）及患者满意度，对连续2个季度未达标的技术暂停应用并整改。

（二）围手术期质量安全管理

细化“术前-术中-术后”全周期质控要点：

-术前环节：推行“1+3”评估模式（1次多学科评估+3项核心指标核查），即对四级手术、高危患者（如合并心脑血管疾病、ASAⅢ级及以上）需组织麻醉科、ICU、营养科等多学科评估；核查指标包括手术指征（需经科室讨论确认）、患者准备（如禁食禁水时间、术前备血）、知情同意（需明确手术风险、替代方案及费用）。

-术中环节：严格执行手术安全核查（三方核查：手术医师、麻醉医师、护士），重点核对患者身份、手术部位、植入物信息；建立“手术时长预警”机制，四级手术时长超过8小时需向医务部报备，超时2小时以上需暂停手术并重新评估方案；规范术中用血管理，输血前需双人核对血袋信息，输血过程中每15分钟监测生命体征，输血后24小时内完成输血效果评价。

-术后环节：实行“48小时重点监护”，术后6小时内由主刀医师或一助查看患者，24小时内完成首次术后查房，48小时内评估切口愈合、引流情况及并发症；对高危患者（如术后出血风险、深静脉血栓风险）制定个性化随访计划（如每日复查血常规、D-二聚体），并通过信息化系统自动推送随访提醒。

（三）危急重症救治管理

建立“预警-响应-救治-复盘”全流程机制：

-预警体系：基于电子病历数据，设定20项危急重症预警指标（如心率＞140次/