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2026年医疗机构质量安全提升与专项整治指南

为全面提升医疗机构质量安全管理水平，切实保障患者安全与医疗服务质量，依据《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》等法律法规及国家卫生健康事业发展规划，结合当前医疗行业发展趋势与突出问题，制定本指南。本指南聚焦医疗质量核心制度落实、关键环节风险防控、重点领域专项治理及长效机制建设，适用于全国各级各类医疗机构（含公立、民营，下同），涵盖门诊、急诊、住院、手术、护理、药事、检验检查、医院感染等全流程管理。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实健康中国战略，坚持“以患者为中心、以质量为核心”的发展理念，强化“安全是底线、质量是生命”的管理意识。遵循“问题导向、系统治理、预防为主、全员参与”原则，通过健全制度体系、优化流程管理、强化技术支撑、培育质量文化，推动医疗质量安全从“被动监管”向“主动防控”、从“事后追责”向“事前预警”、从“经验管理”向“数据驱动”转变。到2026年底，实现全国二级以上医院医疗质量关键指标（如住院患者死亡率、手术患者并发症发生率、病历书写合格率等）较2023年提升15%以上，三级医院医疗技术临床应用合规率达100%，基层医疗机构基本医疗服务质量达标率达95%，患者安全不良事件报告率较2023年增长30%（漏报率控制在5%以内），患者满意度稳定在90%以上。

二、医疗质量安全提升重点任务

（一）严格落实医疗质量核心制度

1.三级查房制度：明确不同层级医师查房频次与内容，主任医师（或副主任医师）每周至少2次教学查房，重点关注疑难病例诊断、治疗方案调整及医疗风险评估；主治医师每日至少1次查房，负责病情分析、诊疗计划执行及医患沟通；住院医师实行早晚查房，动态记录病情变化。推行“查房-记录-反馈”闭环管理，要求查房记录在6小时内录入电子病历系统，上级医师24小时内完成审核，未及时完成的自动触发质控预警。

2.会诊制度：门急诊会诊实行“首诊负责+限时响应”，普通会诊30分钟内到位，急会诊10分钟内到位（院外会诊除外）；多学科会诊（MDT）需提前1个工作日提交病例资料，参与科室至少派出主治医师以上人员，会诊结论形成书面记录并纳入病历。建立会诊质量评价指标，包括到位及时率、结论准确率、患者获益率，每月在院内公示。

3.病例讨论制度：病危患者每日床旁讨论，病重患者每3日讨论，疑难病例、死亡病例、手术并发症病例须在72小时内组织全科讨论（死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成）。讨论内容需涵盖诊断依据、治疗难点、经验教训及改进措施，记录由主持人签字确认后存入电子病历系统，作为科室质量改进的核心数据来源。

（二）规范医疗技术临床应用管理

1.分类分级准入：严格执行国家限制类医疗技术目录（2025年版），医疗机构开展限制类技术前须通过省级卫生健康行政部门技术审核，非限制类技术由医疗机构自行准入并报备案。建立“技术准入-临床应用-效果评价-动态调整”全周期管理流程，对年开展量不足50例、并发症发生率超过行业均值20%或患者投诉集中的技术，暂停应用并整改。

2.伦理与安全审查：所有涉及人体的医疗技术（包括干细胞治疗、基因检测等新技术）须经医院伦理委员会审查，重点评估技术安全性、患者知情同意充分性及社会影响。伦理审查结果与技术准入挂钩，未通过审查的技术严禁临床应用。

3.信息化监控：依托省级医疗技术临床应用管理平台，实现技术开展情况实时上报、风险预警自动推送。三级医院须接入国家医疗技术监测系统，每月提交技术应用数据（包括例数、并发症、患者转归等），监管部门每季度进行大数据分析，对异常指标开展现场核查。

（三）强化病历质量全周期管理

1.书写规范与时限要求：落实《病历书写基本规范（2025修订版）》，门急诊病历须在患者就诊后30分钟内完成，住院病历（含入院记录）在患者入院后24小时内完成，手术记录由术者在术后24小时内完成（特殊情况由第一助手书写并经术者审核）。推行结构化电子病历，设置必填项校验规则（如诊断与检查检验结果逻辑关联、用药与诊断匹配性等），未完成必填项的病历无法提交。

2.质控标准与缺陷管理：制定《医疗机构病历质量评分标准》，从完整性（30分）、准确性（40分）、及时性（20分）、规范性（10分）四维度评分，85分以下为缺陷病历。对丙级病历（60分以下）实行“一票否决”，直接纳入科室质量考核并追究主管医师责任。建立病历缺陷数据库，每月分析高频问题（如诊断漏填、用药剂量错误等），针对性开展专项培训。

3.归档与保存：住院病历在患者出院后3个工作日内归档，电子病历同步完成结构化存储与备份。建立病历调阅审批制度，非诊疗需要调阅须经医务部门批准，防止病历信息泄露。

（四）深化患者