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2026年医疗质量管理工作计划

2026年医疗质量管理工作将以“强基础、抓重点、促协同、重实效”为总体思路，围绕医疗质量安全核心制度落实、重点环节风险管控、信息化支撑能力提升、全员质量意识强化四大主线，构建“制度-执行-监测-改进”全闭环管理体系，推动医疗质量从“被动监管”向“主动提升”转变，从“局部优化”向“系统升级”跨越。具体工作安排如下：

一、深化制度建设，夯实质量安全基础

以国家《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》为基准，结合医院近三年质量安全事件分析报告及临床科室反馈意见，全面修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2026版）》。重点优化18项核心制度的操作流程与评价标准：

-首诊负责制度：明确门急诊首诊医师对患者检查、诊断、治疗、抢救、转科、转诊的全程责任，新增“跨科室协作响应时限”要求（非急危患者2小时内完成会诊，急危患者10分钟内到达现场），配套建立首诊医师责任追溯系统，通过电子病历标注首诊医师信息，每月统计各科室首诊患者转诊率（目标≤15%）。

-三级查房制度：细化住院医师、主治医师、副主任及以上医师的查房频次与内容要求（住院医师每日至少2次，主治医师每日1次，主任医师/副主任医师每周≥2次），规定查房记录需包含病情分析、诊疗计划调整依据及患者/家属沟通要点，医务部联合质控科每月抽取5%在院病历进行查房记录规范性核查（甲级率目标≥98%）。

-会诊制度：将全院会诊分为普通、急会诊、多学科会诊（MDT）三类，普通会诊要求24小时内完成，急会诊10分钟内到达；MDT会诊需提前24小时提交病例资料，涉及科室≥3个时由医务部统筹协调，配套制定《MDT会诊质量评价表》（评价维度包括准备时效性、讨论深度、方案可行性、随访落实率），每季度公布MDT开展质量排名。

同步建立制度动态修订机制，由医务部牵头，每季度收集临床科室制度执行反馈，每半年组织医疗、护理、药学、院感等多部门专家论证修订需求，确保制度与临床实践紧密贴合。

二、聚焦重点环节，强化风险精准管控

针对近三年医疗安全事件高发领域（围手术期、危急值处置、病历书写、高风险操作），制定专项管控方案，实施“一环节一清单、一风险一措施”。

（一）围手术期全流程管理

1.术前评估：推行“1+N”多学科评估模式（1名主刀医师+麻醉、影像、检验、内科等N个相关科室），对ASAI-Ⅳ级、手术风险分级（NNIS）≥2级、预计出血量≥800ml的手术病例，强制要求术前48小时内完成多学科评估并形成书面意见，评估内容涵盖手术指征、麻醉风险、合并症控制、术中应急方案等，未完成评估的病例不得安排手术。

2.术中质控：严格执行《手术安全核查表》，将核查环节细化为“麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前”三个阶段，核查内容新增“植入物信息核对（型号、批号、灭菌标识）”“特殊药品准备（如止血药、急救药）”“设备功能确认（如电刀、腔镜）”，由巡回护士与手术医师、麻醉医师共同确认并签字，医务部每月调取手术录像抽查核查执行率（目标100%）。

3.术后管理：建立“48小时重点随访”机制，术后6小时内由主刀医师查看患者，术后24小时内主治医师复评，术后48小时内主任医师/副主任医师确认恢复情况；对术后出现并发症（如出血、感染、器官功能障碍）的病例，要求2小时内启动科内讨论，48小时内提交《术后并发症分析报告》，医务部每季度汇总分析并发症类型及高发术式，针对性制定预防措施。

（二）危急值闭环管理

优化《危急值报告与处置流程》，将危急值分为“立即处理类”（如血钾＞6.0mmol/L、血糖＜2.2mmol/L、血气分析pH＜7.2）和“限时处理类”（如白细胞＜1.0×10?/L、D-二聚体＞5.0μg/ml），配套开发危急值智能预警模块：

-检验、影像系统自动识别危急值并推送至主管医师手机端（含患者基本信息、指标值、参考范围、推荐处置建议）；

-主管医师需在10分钟内确认并记录处置措施（如调整用药、急会诊、转重症监护），未及时确认的病例自动触发二级预警（推送至科主任、质控员）；

-质控科每日核查危急值处置记录，统计“确认及时率”（目标≥99%）、“处置合理性”（通过专家点评，合格率目标≥95%），对连续3次处置不及时的医师进行全院通报并暂停处方权1周。

（三）病历质量精细化管控

以“提高病历内涵质量”为核心，从“形式规范”向“内容实质”延伸：

-推行结构化电子病历模板动态更新机制，由各临床科室根据专科特点每季度修订模板（如心内科增加“冠脉病变支数”“心功能分级”字段，神经外科增加“GCS评分”“瞳孔变化”字段），确保病历内容与诊疗行为同步；

-实施“三级质控”模式：住院医师实时自