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医院门诊病历书写规范说明

门诊病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的基石，亦是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。其书写质量直接反映医疗机构的管理水平和医务人员的专业素养。为确保门诊病历的真实性、完整性、规范性和连续性，特制定本规范说明，旨在为临床医师提供清晰、实用的书写指引。

一、书写基本要求

门诊病历书写首先应遵循真实性原则，内容必须客观反映患者就诊时的真实情况，不得虚构、篡改。及时性是另一核心要求，医师应在患者就诊结束后立即完成书写，避免记忆偏差导致信息失真。完整性要求病历记录需涵盖患者本次就诊的全部重要医疗信息，从主诉到处理意见，缺一不可。同时，书写应保持规范性，使用通用的医学术语、规范的汉字、准确的计量单位及清晰的字迹（或规范的电子录入），避免使用模糊、歧义或自编的缩略语。

二、病历构成与书写要点

一份规范的门诊病历通常包含以下核心要素，各部分书写需各有侧重，详略得当。

（一）一般项目

一般项目位于病历首页，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系方式、就诊科室、就诊日期（精确到年月日时分）、病历号等。这些信息是病历的“身份标识”，务必准确、完整填写，避免因信息缺失或错误导致后续医疗工作的困扰。

（二）主诉

主诉是患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间，是促使患者就医的核心原因。书写时应力求精炼、准确，一般不超过20个字。需体现症状的性质、部位、时间三要素，例如“咳嗽咳痰X天，发热X天”。若患者存在多个症状，应选择最主要、最紧急的作为主诉，其他症状可在现病史中补充。对于无症状的体检者或复诊患者，主诉可记录为“体检”或“因XX病复诊”。

（三）现病史

现病史是主诉所描述症状的详细展开，是病历的核心部分。应按时间顺序，详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。具体包括：起病情况（时间、诱因、缓急）；主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）；伴随症状（与主要症状同时或相继出现的其他症状，及其与主要症状的关系）；发病以来的诊治经过（包括在其他医疗机构的检查结果、诊断及用药情况，应注明检查机构名称及日期，用药需记录药名、剂量、用法及疗效）；发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。书写时应围绕主诉，突出重点，层次分明，避免流水账式记录。

（四）既往史

既往史记录患者过去的健康状况和疾病史，包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括诊断、治疗及转归情况）、手术史（手术名称、时间、原因、术式及恢复情况）、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物等过敏原名称及反应情况）。尤其要注意与本次疾病相关的既往病史，避免遗漏关键信息。

（五）个人史、婚育史、月经史、家族史

根据患者的年龄、性别及疾病特点选择性记录。个人史包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作环境等。婚育史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育史（胎次、产次、子女健康状况）。月经史记录初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、有无痛经及末次月经时间。家族史主要记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况，有无与患者类似的疾病或遗传性疾病、传染病等。

（六）体格检查

体格检查应全面、系统、有重点。一般情况包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等均需按规范顺序进行检查并记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。检查结果应客观描述，避免主观臆断。

（七）辅助检查

详细记录本次就诊时所做的各项辅助检查结果，包括检查项目名称、检查日期、检查机构、主要数据及结论。若为外院检查结果，应注明机构名称，并建议有条件时复核。对于重要的阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性结果，应重点突出。

（八）诊断

诊断应基于病史、体格检查及辅助检查结果综合判断得出。诊断名称应规范，使用国际或国内通用的疾病命名。若初步诊断不明确，可记录为“初步诊断”或“印象诊断”，并列出可能的鉴别诊断。对于存在多种疾病的患者，应按主次顺序排列，主要诊断在前。

（九）处理意见

处理意见是医师根据诊断结果为患者制定的诊疗方案，包括：

1.医嘱：药品处方（药品名称、规格、剂量、用法、频次、数量、用药天数），非药物治疗（如物理治疗、康复锻炼等）。处方书写应严格遵守处方管理办法。

2.检查项目：需进一步进行的检查项目，注明检查目的和必要性。

3.治疗建议：生活方式调整、注意事项等。

4.复诊要求：明确告知患者复诊时间、复诊指征（如症状加重或出现新症状时及时复诊）。

5.转诊意见（必要时）：如需转诊，应注明转诊科