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工伤赔偿调解协议书格式

甲方（用人单位）：________________

统一社会信用代码：________________

地址：________________

法定代表人：________________

乙方（受伤职工）：________________

身份证号码：________________

地址：________________

鉴于甲方与乙方因工伤事故发生的赔偿事宜，经双方充分协商，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就赔偿事宜达成以下调解协议：

一、事故经过及工伤认定

1.1事故经过：乙方于____年__月__日，在甲方处从事工作时，不幸发生工伤事故。

1.2工伤认定：根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，乙方的伤害被认定为工伤。

二、赔偿项目及标准

2.1医疗费用：甲方一次性赔偿乙方因工伤事故所产生的医疗费用（包括但不限于住院费、手术费、医药费、康复费等）人民币【】元。

2.2一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级，甲方一次性赔偿乙方伤残补助金人民币【】元。

2.3一次性工伤医疗补助金：甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金人民币【】元。

2.4一次性伤残就业补助金：甲方一次性赔偿乙方伤残就业补助金人民币【】元。

2.5护理费：甲方一次性赔偿乙方因工伤事故产生的护理费人民币【】元。

2.6伙食补助费：甲方一次性赔偿乙方因工伤事故产生的伙食补助费人民币【】元。

2.7交通、住宿费：甲方一次性赔偿乙方因工伤事故产生的交通、住宿费人民币【】元。

2.8残疾辅助器具费用：如乙方需要安装残疾辅助器具，甲方负责承担相关费用，最高限额为人民币【】元。

2.9丧葬补助金：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金人民币【】元。

2.10供养亲属抚恤金：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金人民币【】元。

三、赔偿支付方式及期限

3.1甲方在本调解协议书签订之日起【】日内，一次性支付乙方赔偿金。

3.2甲方将赔偿金支付至乙方指定的以下银行账户：

账户名称：________________

账号：________________

开户行：________________

四、双方权利义务

4.1甲方应按照本调解协议约定的赔偿项目和标准，及时足额支付赔偿金。

4.2乙方应积极配合甲方处理工伤事故相关事宜，如实提供相关证明材料。

4.3乙方在获得赔偿金后，不得再向甲方主张与本次工伤事故相关的任何权利。

4.4双方应遵守国家法律法规，履行本调解协议约定的各项义务。

五、违约责任

5.1甲方未按本调解协议约定支付赔偿金的，应按照逾期支付金额的【】%向乙方支付违约金。

5.2乙方未履行本调解协议约定的义务，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

六、争议解决

6.1本调解协议书经双方签字盖章后生效，具有法律效力。

6.2如双方在履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本调解协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

7.2本调解协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（用人单位）：________________

乙方（受伤职工）：________________

签订日期：【年】年【月】月【日】日