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2025年急性上呼吸道感染临床路径县医院适用版

急性上呼吸道感染是县医院门诊及急诊最常见的疾病之一，全年均可发病，冬春季多见，患者以儿童、老年人及免疫力低下者为主。接诊患者时，首先需详细询问病史，包括发病时间、主要症状（如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、发热、头痛、全身酸痛等）、症状特点（如流涕性质：清涕或脓涕；咳嗽性质：干咳或咳痰，痰液颜色；发热程度及热型）、伴随症状（如呕吐、腹泻、呼吸困难、精神状态改变等），以及近期有无接触类似患者、是否接种流感疫苗、既往基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、慢性肺部疾病、免疫缺陷病等）、药物过敏史（尤其是青霉素类、头孢类药物过敏史）和近期用药情况（如是否自行服用解热镇痛药、抗生素等）。

体格检查需全面系统，重点关注生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），儿童及老年人需监测精神状态（是否萎靡、烦躁）。头颈部检查：观察鼻腔黏膜是否充血、水肿，有无分泌物（清涕或脓涕）；咽部检查需使用压舌板，观察咽部黏膜充血程度，扁桃体是否肿大（分度：Ⅰ度不超过咽腭弓，Ⅱ度超过咽腭弓，Ⅲ度接近中线），有无脓点、伪膜或溃疡，腭垂是否水肿；颈部淋巴结有无肿大（大小、质地、活动度、压痛）；喉部检查注意声音是否嘶哑，间接喉镜（县医院常规配备）观察声带是否充血、水肿。胸部检查：听诊双肺呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音，儿童需注意呼吸频率（＜1岁＜50次/分，1-5岁＜40次/分，＞5岁＜30次/分），有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。心脏检查：听诊心率、心律，有无早搏等心律失常，心音是否低钝。腹部检查：儿童需注意有无腹胀、压痛，老年人需排除腹部感染所致发热。

辅助检查的选择需结合县医院实际条件，遵循“必要、经济、实用”原则。血常规+CRP（C反应蛋白）为首选基础检查，发病早期（＜24小时）血常规可能正常，需结合症状及病程判断。病毒感染通常表现为白细胞计数正常或降低（成人＜4×10?/L，儿童＜5×10?/L），淋巴细胞比例升高（成人＞40%，儿童＞60%）；细菌感染多表现为白细胞计数升高（成人＞10×10?/L，儿童＞12×10?/L），中性粒细胞比例升高（成人＞70%，儿童＞75%），CRP升高（成人＞10mg/L，儿童＞20mg/L提示细菌感染可能性大）。但需注意，部分病毒感染（如腺病毒、EB病毒）也可引起白细胞升高，需结合临床综合判断。胸部X线片（DR）不作为常规检查，仅在出现以下情况时进行：持续发热＞3天、咳嗽加重伴呼吸困难、肺部听诊闻及啰音、儿童精神萎靡或老年人基础肺部疾病患者，以排除肺炎、肺结核等并发症。对于流感流行季节（每年10月至次年3月）出现高热（体温＞39℃）、全身酸痛显著、伴或不伴呼吸道症状者，即使无快速流感检测设备，也应高度怀疑流感，可结合当地疾控中心流感监测数据进行经验性判断。

诊断与病情评估需结合病史、体格检查及辅助检查综合判断，首先区分感染部位及病原体类型。普通感冒（急性鼻炎/咽炎）多为病毒感染（鼻病毒、冠状病毒、腺病毒等），表现为鼻塞、流涕、咽痛、低热或中度发热，病程多3-7天，预后良好。急性病毒性咽炎/喉炎以咽部灼热感、声音嘶哑为突出症状，喉部水肿严重时可出现吸气性呼吸困难（尤其儿童）。急性扁桃体炎需区分病毒性与细菌性，病毒性扁桃体炎扁桃体充血肿大，无脓点；细菌性扁桃体炎（主要为A组β溶血性链球菌）表现为扁桃体红肿、表面脓性分泌物（黄色或白色点状、片状），伴颈部淋巴结肿痛、CRP明显升高（通常＞40mg/L）。急性支气管炎多继发于上感后，以咳嗽、咳痰为主要症状，肺部听诊可闻及散在干啰音或粗湿啰音，胸片可见肺纹理增粗。

病情严重程度评估是县医院诊疗的关键环节，需重点识别高危人群及潜在重症风险。高危人群包括：年龄＜2岁或＞65岁；存在基础疾病（慢性心肺疾病、糖尿病、慢性肾功能不全、免疫功能低下如长期使用激素或化疗者）；妊娠期妇女（尤其妊娠中晚期）；出现以下预警症状提示重症风险：持续高热＞3天（体温＞39℃无下降趋势）；呼吸困难（呼吸频率增快：成人＞30次/分，儿童＞相应年龄上限，或出现三凹征、鼻翼扇动）；精神状态改变（儿童烦躁不安、嗜睡、抽搐；成人意识模糊、定向力障碍）；脱水表现（口干、尿量减少、皮肤弹性差、眼窝凹陷）；血流动力学不稳定（血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分或＜50次/分）；血氧饱和度＜95%（海平面空气条件下）。

治疗原则以对症支持治疗为主，避免盲目使用抗生素及静脉输液。一般治疗包括：嘱咐患者注意休息，避免劳累；多饮温水（每日饮水量：成人1500-2000ml，儿童50-100ml/kg），保持呼吸道湿润；饮食清淡易消化，保证热量摄入（儿童需注意补充锌剂，促进黏膜修复）；保持室内空气流通，避免交叉感染（患者佩戴口罩，勤洗手）。

对症治疗药物需根据症状选择，严