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科室质量与安全管理年度工作计划

一、指导思想

本年度，本科室质量与安全管理工作将紧密围绕医院整体发展战略和质量方针，以患者为中心，以问题为导向，以持续改进为核心。通过强化制度建设、规范诊疗行为、优化服务流程、提升人员素养，全面提升科室医疗服务质量，保障患者安全，努力为患者提供更优质、高效、安全的医疗服务，推动科室可持续健康发展。

二、工作目标

1.患者安全目标：严格落实患者安全目标，降低不良事件发生率，确保患者诊疗过程中的关键环节安全，提升患者及家属满意度。

2.医疗质量目标：核心制度知晓率及执行率达到较高水平，诊疗行为进一步规范，医疗文书书写质量持续改善，合理用药水平稳步提升，医院感染控制指标控制在标准范围内。

3.科室管理目标：完善科室质量与安全管理体系，提升科室质量管理小组工作效能，建立健全不良事件上报、分析、改进的长效机制。

4.人员素养目标：加强科室人员质量安全意识培训，提升全员参与质量管理的积极性和主动性，培养一支具有高度责任心和良好专业素养的医疗团队。

三、主要工作措施与实施步骤

（一）健全与落实核心制度，夯实质量安全基础

1.核心制度再学习与强化：定期组织科室人员学习医疗核心制度，特别是针对关键环节如交接班、三级查房、疑难病例讨论、危急值报告、手术安全核查等制度，结合实际案例进行解读，确保人人知晓、熟练掌握、严格执行。每季度至少组织一次专题学习与考核。

2.制度执行的常态化督查：科室质量管理小组将定期与不定期相结合，对核心制度的执行情况进行督查，重点关注制度在实际工作中的落实程度，对发现的问题及时反馈并督促整改，确保制度不是停留在纸面。

3.关键环节质量控制：针对本科室特点，明确医疗质量与安全的关键环节和重点人群，如新入职人员、高风险操作等，制定相应的监控措施和应急预案，加强过程管理。

（二）强化患者安全目标管理，防范安全风险

1.落实患者身份识别制度：严格执行在诊疗活动中至少使用两种患者身份识别方式的规定，加强在关键流程（如给药、输血、手术、检查等）的身份核对，杜绝身份识别错误。

2.加强高风险因素管理：针对本科室常见的患者跌倒/坠床、压力性损伤、用药错误等风险，完善评估、预防、干预流程。定期进行风险评估，对高风险患者采取个性化防护措施，并做好记录与交班。

3.规范用药安全管理：加强处方审核与点评，重点关注特殊药品、抗菌药物的合理使用。定期组织学习药物知识，特别是新药和特殊剂型药物的用法、用量及不良反应，确保用药安全。

4.提升手术与有创操作安全：严格执行手术安全核查制度，术前讨论充分，术中医护配合紧密，术后观察细致。加强有创操作的培训与考核，确保操作规范。

5.完善不良事件上报与改进机制：鼓励主动上报不良事件，对上报事件进行根本原因分析（RCA），找出系统漏洞，制定并落实改进措施。定期分析不良事件发生的趋势和特点，举一反三，持续改进。

（三）提升医疗服务质量，规范诊疗行为

1.规范诊疗行为：严格按照国家及行业诊疗指南、操作规范开展诊疗工作，推广临床路径和标准化诊疗方案，减少诊疗行为的随意性，提升诊疗同质化水平。

2.加强医疗文书质量管理：定期组织医疗文书书写规范培训，强调客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写要求。科室质控小组每月对运行病历和出院病历进行抽查点评，对存在的问题进行反馈和整改。

3.促进合理检查与合理用药：遵循“循证医学”原则，严格掌握检查指征，避免不必要的检查。加强抗菌药物、辅助用药的管理，严格控制用药指征、剂量和疗程，降低药占比。

4.加强医院感染预防与控制：严格执行手卫生规范，落实标准预防措施。加强对重点部门、重点环节（如消毒灭菌、医疗废物管理）的院感监测与控制，定期进行院感知识培训和考核，确保院感各项指标达标。

5.优化服务流程，改善患者就医体验：从患者需求出发，梳理现有诊疗流程，找出瓶颈，简化环节，缩短患者等候时间。加强医患沟通，尊重患者知情权和选择权，提升服务温度。

（四）加强质控体系建设，提升过程管理效能

1.明确科室质量管理小组职责：定期召开科室质量管理会议，分析科室质量与安全状况，研究制定改进措施，督促各项计划的落实。明确小组成员分工，责任到人。

2.完善质量指标监测与分析：根据科室特点，选取关键质量指标进行日常监测和定期分析，如平均住院日、术前平均住院日、药品比例、不良事件发生率、院感发病率等。通过数据趋势分析，及时发现问题，为质量改进提供依据。

3.开展定期质量与安全自查：科室每月组织一次质量与安全自查，内容包括核心制度执行、医疗文书、院感控制、设备安全等方面，对发现的问题建立台账，限期整改，并追踪整改效果。

（五）强化人员培训与能力建设，提升全员质量安全意识

1.定期组织质量安全培训：