呼吸与危重症医学：呼吸与目标学科课件.pptxVIP

呼吸与危重症医学：呼吸与目标学科课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在监护室的玻璃窗前，看着3床老陈的呼吸机屏幕上跳动的波形，我总想起刚入行时带教老师说的那句话：“呼吸科护士的手，要能摸得到患者每一次呼吸的重量。”呼吸与危重症医学（RICU）是临床最前沿的战场之一——这里的患者，可能前一秒还能和你说两句话，下一秒就因痰液堵塞出现血氧骤降；这里的护理，不仅需要精准执行“气道管理”“机械通气”这些专业操作，更要读懂患者眼神里的恐惧、家属攥紧衣角的焦虑。

这些年，我见证过90岁肺炎老人在俯卧位通气后氧合指数从80升到150时家属的泪；也经历过年轻哮喘患者因自行停药诱发呼吸衰竭时，我们连续72小时轮班吸痰、调整参数的紧张。呼吸与危重症医学的“目标”是什么？不是单纯的“维持生命体征”，而是用护理的“精准”和“温度”，为患者争取每一次“呼吸的权利”。今天，我想通过一个真实病例，和大家聊聊RICU护理的“里子”。

02病例介绍

病例介绍老陈是我上个月管过的患者，68岁，退休工人，有30年吸烟史，“老慢支”10年。入院前3天受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，伴发热（最高39.2℃）、气促，活动后需坐起喘气。家属说他“在家自己吃了头孢，没管用”，直到入院当天早晨出现意识模糊、口唇发绀，才紧急拨打120。

急诊查血气分析：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??28mmol/L（Ⅱ型呼吸衰竭）；胸部CT提示双肺多发斑片影，以中下肺为主（符合重症肺炎）；血常规：白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞89%；降钙素原（PCT）2.3ng/ml（细菌感染证据）。入院时神志嗜睡，呼吸频率32次/分，三凹征明显，SpO?82%（鼻导管吸氧5L/min）。

病例介绍考虑“重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重”，立即予经口气管插管、有创机械通气（模式：容量控制，潮气量420ml，PEEP5cmH?O，FiO?60%），收入RICU。

03护理评估

护理评估面对老陈这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我至今记得接班时，带教老师捏着我的手按在患者胸廓上：“感受他的呼吸动度——机械通气的患者，自主呼吸和机器是否同步，手比监护仪更敏感。”

主观资料清醒时（镇静剂调整后）老陈能简单交流，主诉“胸口压着石头”“喉咙像被绳子勒着”，对插管恐惧（反复用手抓气管导管），担心“拔不了管”“拖累家人”。家属补充：患者平时性格要强，生病前每天遛弯2公里，现在“连睁眼都费劲”，心理落差大。

客观资料生命体征：T38.5℃，P115次/分（窦性心动过速），R（机控）16次/分（自主呼吸频率22次/分，存在人机对抗），BP135/85mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持）。01辅助检查：入院6小时复查血气：pH7.35，PaO?88mmHg（FiO?50%），PaCO?52mmHg（通气改善）；C反应蛋白（CRP）120mg/L（感染未控制）；D-二聚体0.8μg/ml（需警惕血栓）。03气道情况：气管插管深度23cm（经口），导管固定带松紧度可容1指，口腔黏膜有2处小溃疡（插管损伤）；双肺听诊：左肺底湿啰音，右肺呼吸音低，可闻及痰鸣音（吸痰时引出黄色黏痰约10ml）。02

客观资料其他系统：双下肢无水肿，皮肤完整（Braden评分16分，中风险）；胃管在位，回抽见咖啡色液体约50ml（应激性溃疡可能）；尿管通畅，尿量30ml/h（需关注容量）。

04护理诊断

护理诊断基于评估，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：01清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱（气管插管）有关（影响通气效果，易诱发感染）。03焦虑/恐惧与环境陌生、疾病威胁、无法正常沟通有关（负性情绪会增加耗氧，影响康复）。05气体交换受损与肺泡通气/血流比例失调、肺实质炎症有关（首要问题，直接威胁生命）。02有呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险与人工气道建立、机械通气有关（RICU最常见并发症，发生率20%-40%）。04潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、气压伤、应激性溃疡与制动、机械通气、应激状态有关（需提前预防）。06

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标不是“完成操作”，而是“让每个操作都指向患者的改善”。我们为老陈制定了“72小时目标”和“个体化措施”：

（一）气体交换受损——72小时目标：PaO?≥80mmHg（FiO?≤50%），氧合指数（PaO?/FiO?）≥200

措施：

优化通气参数：每日评估自主呼吸能力（SBT试验），逐步降低FiO?（从60%降至50%）；根据血气调整PEEP