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工地工伤私了赔偿协议书

甲方（用人单位）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：______________

联系电话：______________

乙方（受伤职工）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：______________

住址：____________________

联系电话：______________

鉴于乙方在甲方工地施工期间不幸发生工伤事故，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方工伤事故的赔偿事宜，经友好协商，达成以下协议：

一、事故经过

1.事故时间：____年__月__日__时__分。

2.事故地点：____________________。

3.事故原因：____________________。

4.伤情诊断：____________________。

二、赔偿项目及标准

1.医疗费：包括乙方在工伤事故发生后至本协议签订之日止的实际医疗费用，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

2.住院伙食补助费：按照国家规定标准，乙方在住院期间享有住院伙食补助费，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

3.交通、住宿费：乙方在治疗期间产生的合理交通、住宿费用，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

4.误工费：根据乙方伤情及恢复情况，甲方同意支付乙方误工费，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

5.护理费：乙方在治疗期间需要护理的，甲方同意支付护理费，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

6.残疾赔偿金：根据乙方伤情，若构成残疾，甲方应按照国家规定标准支付残疾赔偿金，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

7.一次性工伤医疗补助金：甲方同意支付乙方一次性工伤医疗补助金，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

8.一次性伤残就业补助金：根据乙方伤情及丧失劳动能力程度，甲方同意支付一次性伤残就业补助金，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

9.丧葬费：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方同意支付丧葬费，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

10.死亡赔偿金：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方同意支付死亡赔偿金，共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。

11.其他费用：双方同意，如有其他与工伤事故相关的费用，按照国家法律法规及政策规定处理。

三、赔偿金的支付方式

1.甲方在本协议签订后__个工作日内，一次性支付乙方上述赔偿金。

2.乙方指定以下账户为赔偿金收款账户：

户名：____________________

开户行：____________________

账号：____________________

四、双方权利义务

1.甲方应按照本协议约定及时足额支付赔偿金。

2.乙方收到赔偿金后，应积极配合甲方办理相关手续，包括但不限于工伤认定、劳动能力鉴定等。

3.本协议签订后，乙方不得再以任何理由向甲方主张与本次工伤事故有关的任何权益。

4.甲方在支付赔偿金后，乙方不得再向甲方提出任何与本次工伤事故有关的索赔要求。

5.双方应遵守国家法律法规，履行相关手续，确保本协议的合法有效性。

五、违约责任

1.甲方未按照本协议约定支付赔偿金的，应承担逾期付款的违约责任，按照逾期付款金额的__%向乙方支付违约金。

2.乙方违反本协议约定，向甲方提出与本次工伤事故有关的索赔要求的，应返还已收到的赔偿金，并承担甲方因此产生的合理费用。

六、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（用人单位）：____________

乙方（受伤职工）：____________

签订日期：________________