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工伤赔偿调解协议书样本

甲方（用人单位）：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________________

法定代表人：__________

乙方（受伤职工）：__________

身份证号码：__________

地址：__________________

鉴于甲方与乙方因工伤事故发生的赔偿事宜，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成以下调解协议：

一、事故经过

1.1乙方于____年__月__日在甲方处从事_________工作。

1.2____年__月__日，乙方在工作过程中不幸发生工伤事故，事故原因：_________。

1.3乙方在事故发生后及时向甲方报告，并接受甲方安排的救治。

二、工伤认定及伤残等级鉴定

2.1双方共同确认，乙方所受伤害为工伤。

2.2乙方工伤认定结论文号为：__________。

2.3乙方伤残等级鉴定结论文号为：__________。

三、赔偿项目及标准

3.1医疗费用

甲方向乙方支付医疗费用（包括但不限于医疗费、住院费、手术费、药品费、检查费、康复费等）共计人民币：__________元。

3.2一次性伤残补助金

根据乙方伤残等级，甲方向乙方支付一次性伤残补助金共计人民币：__________元。

3.3一次性工伤医疗补助金

甲方向乙方支付一次性工伤医疗补助金共计人民币：__________元。

3.4一次性伤残就业补助金

甲方向乙方支付一次性伤残就业补助金共计人民币：__________元。

3.5伙食补助费

甲方向乙方支付伙食补助费共计人民币：__________元。

3.6护理费

甲方向乙方支付护理费共计人民币：__________元。

3.7交通费

甲方向乙方支付交通费共计人民币：__________元。

3.8住宿费

甲方向乙方支付住宿费共计人民币：__________元。

3.9残疾辅助器具费

甲方向乙方支付残疾辅助器具费共计人民币：__________元。

3.10丧葬费

如乙方因工伤事故不幸去世，甲方向乙方家属支付丧葬费共计人民币：__________元。

3.11一次性工亡补助金

如乙方因工伤事故不幸去世，甲方向乙方家属支付一次性工亡补助金共计人民币：__________元。

3.12供养亲属抚恤金

如乙方因工伤事故不幸去世，甲方向乙方的供养亲属支付供养亲属抚恤金共计人民币：__________元。

四、赔偿金的支付方式及期限

4.1甲方应在签订本协议之日起__日内，一次性向乙方支付上述赔偿金。

4.2甲方采用银行转账方式向乙方支付赔偿金，乙方应提供以下账户信息：

户名：__________

账号：__________

开户行：__________

五、双方权利义务

5.1甲方应按约定及时足额支付赔偿金。

5.2乙方应如实提供相关证明材料，配合甲方办理赔偿事宜。

5.3双方应共同遵守国家有关工伤赔偿的政策法规，不得损害国家、集体和他人的合法权益。

5.4本协议签订后，乙方不得再向甲方主张与本次工伤事故有关的任何赔偿权利。

六、违约责任

6.1任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任，向守约方支付赔偿金总金额的10%作为违约金。

6.2如甲方未按约定支付赔偿金，乙方有权向有关部门投诉、举报，并要求甲方承担因此产生的费用。

七、争议解决

7.1本协议签订后，如双方在履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

7.2如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

八、其他约定

8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：__________乙方（签字）：__________

法定代表人（签字）：__________签订日期：____年__月__日