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脊髓损伤临床诊疗方案

脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是因外力或非创伤性因素导致脊髓结构或功能损害，引起损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍的严重神经系统损伤。临床诊疗需遵循早期评估-紧急干预-综合治疗-全程康复的多阶段管理模式，重点涵盖急性期救治、亚急性期功能重建及慢性期并发症管理，具体方案如下：

一、急性期（伤后0-2周）诊疗

（一）现场急救与转运

1.初步评估：确认患者意识状态（GCS评分）、呼吸频率（重点观察腹式呼吸是否存在）、心率（颈髓损伤常伴心动过缓）、血压（脊髓休克期易出现低血压，收缩压需维持≥90mmHg）。

2.制动保护：所有疑似脊髓损伤患者需使用硬质颈托（C1-T1损伤）或胸腰段支具（T2以下损伤）固定，转运时采用滚动法或平板搬运法，保持脊柱中立位，避免屈曲、旋转或过伸动作。

3.呼吸支持：C4以上损伤患者因膈肌（C3-C5支配）麻痹需立即气管插管机械通气；C5-C8损伤患者若出现呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度＜95%（吸空气）或血气分析PaCO?＞45mmHg，需予无创通气或气管切开。

4.循环管理：脊髓休克期（伤后24-72小时）因交感神经抑制可出现低血容量性/神经源性休克，需监测中心静脉压（CVP），目标CVP8-12cmH?O；血压维持收缩压≥90mmHg（美国脊柱损伤协会推荐目标为平均动脉压≥85mmHg持续7天），可予晶体液（乳酸林格液）扩容，必要时使用去甲肾上腺素（起始剂量0.05μg/kg/min）。

（二）急诊评估与诊断

1.神经功能评估：采用国际通用的ASIA（AmericanSpinalInjuryAssociation）评分系统，伤后24小时内完成首次评估并记录：

-运动评分：双侧10组关键肌（C5-T1，L2-S1）肌力0-5级评分，总分0-100分。

-感觉评分：双侧28个关键点（C2-S5）轻触觉（0-2分）和针刺觉（0-2分）评分，总分0-112分。

-损伤平面：最低正常运动/感觉平面（运动平面需该节段及以上关键肌肌力≥3级，感觉平面需该节段及以上关键点评分正常）。

-损伤程度：ASIA分级（A：完全性损伤，S4-S5无感觉/运动；B：不完全性，S4-S5有感觉无运动；C：不完全性，超过半数关键肌肌力＜3级；D：不完全性，超过半数关键肌肌力≥3级；E：正常）。

2.影像学检查：

-X线：快速筛查骨折、脱位（颈椎需包括C7-T1，胸腰椎需包括T10-L2）。

-CT：三维重建明确骨结构损伤（骨折类型、移位程度、椎管占位率）。

-MRI（伤后72小时内完成）：评估脊髓水肿、出血（T2高信号/T1低信号）、椎间盘突出、韧带损伤（T2加权像高信号），判断损伤可逆性。

（三）药物治疗

1.神经保护治疗：

-甲泼尼龙：仅推荐用于伤后8小时内（NASCISII研究），负荷剂量30mg/kg（15分钟内静脉输注），45分钟后予5.4mg/kg/h持续23小时；需注意胃肠道出血（予泮托拉唑40mgqd预防）、感染风险及血糖监测（目标空腹血糖＜7.8mmol/L）。

-依达拉奉：自由基清除剂，30mgbid静脉滴注（30分钟内），疗程14天。

-神经节苷脂（GM-1）：20mgqd静脉滴注，疗程4周（证据等级B，需个体化选择）。

2.脱水降颅压：脊髓水肿高峰期（伤后3-7天）予20%甘露醇125mlq6h（肾功能正常者），联合呋塞米20mgivq12h（监测电解质）。

3.其他：低分子肝素（4000IUqd）预防深静脉血栓（DVT），维生素B1（100mgimqd）+维生素B12（500μgimqd）营养神经。

（四）手术干预

1.手术指征：

-进行性神经功能恶化（ASIA分级下降）。

-影像学提示脊髓受压（骨折块/椎间盘/血肿占位＞50%椎管矢状径）。

-脊柱不稳（动态X线显示节段移位＞3.5mm或成角＞11°）。

-开放性脊髓损伤（伴脑脊液漏或硬膜破裂）。

2.手术时机：急诊手术（伤后24小时内）适用于脊髓进行性受压或伴脊髓缺血（如动脉夹层）；早期手术（伤后24-72小时）为多数稳定患者首选，可减少脊髓继发性损伤。

3.术式选择：

-颈髓损伤：前路减压（C3-T1）适用于椎间盘突出/椎体骨折，行椎体次全切+钛笼植骨融合；后路减压（C1-C2）适用于椎板骨折/脱位，行椎弓根螺钉内固定。

-胸腰段损伤（T10-L2）：后路椎弓根螺钉固定+椎板切除减压（伴后方压迫）或前路经胸/腹膜后入路减压（伴前方骨块压迫）。

-圆锥马尾损伤：急诊椎板切除减压（马尾神经对缺血耐受差，