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头部外伤查房记录的适用范围和注意事项

头部外伤查房记录的适用范围涵盖所有因头部直接或间接暴力损伤就诊或住院的患者，无论损伤类型、严重程度及就诊时间均需系统记录。具体包括：闭合性颅脑损伤（如脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤）、开放性颅脑损伤（如头皮裂伤、颅骨骨折伴硬膜破裂、贯通伤）；按Glasgow昏迷评分（GCS）划分的轻型（13-15分）、中型（9-12分）、重型（3-8分）患者；外伤后24小时内急性期、3-7天亚急性期及2周后恢复期的全程管理；合并其他系统损伤的患者（如颈椎骨折、胸腹部外伤、四肢骨折等多发伤）；以及特殊人群（儿童、老年人、抗凝治疗患者、基础疾病患者）的头部外伤病例。所有需住院观察、手术治疗或留院观察的头部外伤患者，均需通过查房记录动态追踪病情变化，为诊疗决策提供依据。

头部外伤查房记录的注意事项需贯穿病史采集、体格检查、辅助检查、病情评估、多学科协作、医患沟通及并发症监测等全流程，具体如下：

一、病史采集的精准性

病史采集需遵循“时序性+特异性”原则，重点关注受伤机制、伤后表现及基础状态。受伤机制应明确外力性质（撞击、坠落、挤压、锐器伤）、作用部位（前额、颞部、枕部）及能量大小（如高处坠落高度、撞击物体硬度），不同机制对应不同损伤风险（如颞部撞击易致硬膜中动脉损伤，枕部着力可能引发对冲伤）。伤后表现需详细记录意识变化（昏迷起始时间、持续时间、清醒-再昏迷过程）、伴随症状（头痛程度及演变、呕吐频率及性质、抽搐发作时间/形式/持续时间）、阳性体征（耳鼻流液、视力下降、肢体活动障碍）及救治措施（现场止血、补液、使用药物）。基础状态需询问既往病史（高血压、糖尿病、癫痫、凝血功能障碍）、用药史（抗凝药如华法林/新型口服抗凝药、抗血小板药如阿司匹林）、过敏史及饮酒/吸毒史（酒精可能掩盖意识障碍，毒品影响神经功能评估）。儿童需补充发育史（如前囟未闭对颅内压的缓冲作用），老年人需关注脑萎缩程度（可能延缓颅内高压表现但增加慢性硬膜下血肿风险）。

二、体格检查的系统性

体格检查需分层次进行，优先评估生命体征与神经系统核心功能，再扩展至局部及全身。生命体征监测中，血压需关注是否符合Cushing反应（血压升高、脉压增大、心率减慢），提示颅内高压；呼吸频率及节律异常（如潮式呼吸、过度换气）可能为脑干损伤或脑疝前兆；体温升高需鉴别中枢性高热（持续高热、无寒战）与感染性发热（伴畏寒、外周血白细胞升高）。神经系统检查需严格按GCS评分量化意识状态（睁眼反应、语言反应、运动反应分别评分），避免主观描述（如“嗜睡”应具体为“呼唤能睁眼，回答不切题，遵嘱活动”）；瞳孔检查需记录双侧大小（正常3-4mm）、对光反射（直接/间接）及对称性（差值＞1mm为异常），单侧散大固定伴意识障碍提示小脑幕切迹疝；运动功能需评估肌力（0-5级）、肌张力（增高或减低）及肢体协调性（如指鼻试验），偏瘫提示对侧大脑半球损伤；感觉功能重点检查痛温觉、深感觉（位置觉、震动觉）及病理反射（巴宾斯基征、查多克征），阳性提示上运动神经元损害。局部检查需暴露头皮，触诊是否有血肿（张力高提示活动性出血）、裂伤（长度、深度、污染程度）、凹陷性骨折（可触及骨片下陷），挤压颞部是否引发疼痛（提示颞骨骨折）；耳道/鼻腔检查是否有血性液体（需鉴别脑脊液漏：滴于纱布见“双环征”，葡萄糖定量＞1.7mmol/L）。全身检查需排除多发伤（如颈椎压痛提示骨折，胸廓挤压痛提示肋骨骨折，腹部压痛反跳痛提示内脏损伤）。

三、辅助检查的动态性

辅助检查需根据病情选择，并强调动态复查的重要性。影像学检查中，头颅CT为首选（扫描时间短、对急性出血敏感），首次检查应在入院后30分钟内完成，重点观察：①颅骨骨折（线性/凹陷性/粉碎性）；②颅内出血（硬膜外血肿：梭形高密度影，边界清晰；硬膜下血肿：新月形高密度影，范围广；脑内血肿：不规则高密度灶；蛛网膜下腔出血：脑沟脑池高密度影）；③脑水肿（脑沟变浅、脑室受压）；④中线移位（＞5mm提示脑疝风险）。病情稳定但GCS＜15分、存在局灶神经体征或颅骨骨折的患者，需在伤后6-24小时复查CT（约20%患者首次CT阴性但后续出现迟发性血肿）；意识恶化、新出现神经体征或瞳孔异常时需立即复查。头颅MRI（对脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、后颅窝病变更敏感）适用于亚急性期（伤后3天-2周）评估，或CT阴性但临床高度怀疑脑损伤的患者（如轻微外伤后持续头痛、记忆障碍）。实验室检查需关注血常规（血红蛋白下降提示活动性出血，白细胞升高提示感染）、凝血功能（INR＞1.5或APTT延长提示凝血障碍，需纠正后手术）、电解质（低钠血症可能为抗利尿激素分泌异常综合征或脑性盐耗综合征）、血糖（低血糖可加重脑损伤，高血糖需控制在8-10mmol/L）。特殊检查如颅内压监测（ICP）适用于GCS≤8分