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2025年保险核保与理赔操作流程手册

第一章总则

第一节适用范围

第二节核保与理赔的基本原则

第三节法律依据与监管要求

第四节保险公司的职责与义务

第五节本手册的适用对象与生效时间

第二章核保流程

第一节核保前的资料准备

第二节核保评估与风险评估

第三节核保决策与结果反馈

第四节核保记录与档案管理

第五节核保结果的告知与确认

第三章理赔流程

第一节理赔申请与受理

第二节理赔调查与评估

第三节理赔决定与赔付

第四节理赔记录与档案管理

第五节理赔争议的处理与解决

第四章保险事故的认定与处理

第一节保险事故的定义与分类

第二节事故报告与调查

第三节事故认定与责任划分

第四节事故处理与赔付流程

第五节事故处理的法律依据与程序

第五章保险理赔的时效与责任限制

第一节理赔时效的规定

第二节理赔责任的限制与免责条款

第三节保险金支付的条件与程序

第四节保险金支付的审核与确认

第五节保险金支付的争议处理

第六章保险核保与理赔的信息化管理

第一节信息化系统建设与应用

第二节数据安全与隐私保护

第三节系统操作规范与流程管理

第四节系统维护与故障处理

第五节系统升级与优化建议

第七章保险核保与理赔的培训与考核

第一节培训计划与内容安排

第二节培训实施与考核标准

第三节培训效果评估与反馈

第四节培训资料的整理与归档

第五节培训与考核的持续改进机制

第八章附则

第一节本手册的解释权与生效时间

第二节本手册的修改与更新

第三节本手册的适用范围与限制

第四节本手册的其他相关条款

第1章总则

一、适用范围

1.1本手册适用于2025年保险核保与理赔操作流程的制定、执行与管理，适用于所有依法设立的保险公司及其分支机构。本手册旨在规范保险核保与理赔的流程、标准与操作要求，确保保险业务的合规性、公平性与效率性。

1.2本手册的适用范围包括但不限于以下内容：

-保险产品设计、承保、核保、理赔、退保等全生命周期管理；

-保险合同的签订、生效、履行及终止；

-保险事故的调查、定损、理赔申请、审核、支付等流程；

-保险公司的内部管理、合规审查、风险控制与责任追究。

根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国保险监督管理法》《保险专业代理机构管理规定》《保险销售从业人员管理规定》《保险法实施条例》等相关法律法规，结合2025年保险行业发展趋势与监管要求，本手册旨在为保险公司提供统一、规范、可操作的核保与理赔操作指引。

1.3本手册适用于以下主体：

-保险公司及其分支机构；

-保险专业代理公司及其分支机构；

-保险公估机构及其分支机构；

-保险行业协会、保险监管机构及相关主管部门。

1.4本手册的生效时间为2025年1月1日起施行，自发布之日起执行。对于2025年1月1日前已签订的保险合同，仍按原合同条款及适用的旧版操作流程执行，直至相关条款在本手册中被更新或废止。

二、核保与理赔的基本原则

2.1核保原则

2.1.1核保是保险公司对保险申请人的风险状况进行评估与判断的过程，旨在确保保险公司能够承担相应的保险责任，避免因风险过高而造成损失。

2.1.2核保应遵循以下基本原则：

-风险合理原则：核保应基于客观风险评估，确保风险在保险公司可承受范围内；

-公平公正原则：核保应遵循统一标准，避免因个人、地区、行业等因素造成不公；

-风险控制原则：核保应注重风险防控，防止高风险业务的扩大化；

-信息透明原则：核保应基于充分、准确、完整的保险信息进行；

-责任明确原则：核保应明确保险公司的责任边界，避免因信息不对称导致的纠纷。

2.1.3核保应依据《保险法》《保险专业代理机构管理规定》《保险销售从业人员管理规定》等相关法规，结合保险公司内部核保制度与操作流程，确保核保工作的合规性与专业性。

2.2理赔原则

2.2.1理赔是保险公司对已发生保险事故的损失进行评估、核定与赔付的过程，旨在保障被保险人合法权益，维护保险公司声誉。

2.2.2理赔应遵循以下基本原则：

-损失真实原则：理赔应基于真实、准确的损失证据；

-责任明确原则：理赔应明确保险责任范围，避免责任不清；

-及时高效原则：理赔应遵循时效性与效率性，确保被保险人及时获得赔付；

-公平合理原则：理赔应遵循公平、公正、公开的原则；

-合规操作原则：理赔应符合相关法律法规及保险合同约定。

2.2.3理赔应依据《保险法》《保险理赔管理办法》《保险公估机构管理规定》等相关法规，结合保险公司内部理赔制度与操