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医疗不良事件讨论记录范文

2023年10月25日15:00，XX医院医务科组织召开“10.23静脉输液错误事件”专题讨论会。会议由医务科张XX科长主持，参会人员包括分管医疗副院长李XX、护理部主任王XX、药学部主任陈XX、心内科主任赵XX、事件涉及责任护士刘XX（轮转护士）、带教老师周XX（主管护师）、值班医生吴XX（住院医师）及患者家属代表1人（患者女儿林XX）。会议全程录音，记录人：医务科干事孙XX。

一、事件回顾（经医患双方确认的核心事实）

患者王XX，女，78岁，因“慢性心功能不全急性加重”于2023年10月21日10:30收入心内科3床。入院诊断：1.慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.2型糖尿病；4.低钾血症（入院血钾3.2mmol/L）。入院后予一级护理，医嘱予“0.9%氯化钠注射液250ml+氯化钾注射液7.5ml（浓度3%）静脉滴注，每日1次”（执行时间14:00-16:00），同时口服氯化钾缓释片1gtid补钾。

10月23日14:00，责任护士刘XX（当日为其心内科轮转第3天，未独立值班过静脉输液操作）接治疗班护士交接治疗单，需为3床患者输注氯化钾溶液。刘XX核对治疗单后至治疗室配药，过程中误将治疗室药柜第三层（高浓度电解质区）的10%氯化钾注射液（规格10ml:1g）当作5%葡萄糖注射液（规格250ml:12.5g）取用，将10ml氯化钾注射液直接加入患者输液袋（实际应加入7.5ml，但因误判溶液类型，未计算浓度）。配药时未按规定进行双人核对（带教老师周XX当时在处置室处理另一患者导尿，刘XX自认“操作简单”未主动请核对）。

14:15，刘XX携带配好的输液袋至病房，仅核对患者姓名（未核对腕带ID号）后开始静脉穿刺。穿刺成功后调节滴速约60滴/分（常规氯化钾输液滴速应≤40滴/分）。14:30，患者主诉“注射部位火辣辣疼”，刘XX查看穿刺点无红肿，认为“高浓度钾刺激血管正常反应”，未减慢滴速或报告医生。15:00，患者出现恶心、呕吐（非喷射性），测心率112次/分（基础心率85次/分），血压150/95mmHg（基础血压130/80mmHg），刘XX仍未警惕，仅扶患者侧卧位。15:20，患者突发意识模糊、四肢抽搐，值班医生吴XX（14:50进入医生办公室写病历，未按一级护理要求每小时巡视病房）接呼叫后10分钟到达病房，急查心电图提示室性心动过速，血钾检测结果6.8mmol/L（危急值），立即予10%葡萄糖酸钙10ml静推、胰岛素+葡萄糖静滴拮抗高钾，15:45患者意识恢复，心率降至98次/分，转CCU监护。

截至讨论当日（10月25日），患者血钾4.2mmol/L，生命体征平稳，无永久性器官损伤，预计11月2日可转回普通病房。

二、调查情况通报（医务科牵头，联合护理部、药学部、信息科完成）

1.病历与系统数据核查：

-电子医嘱系统显示10月23日氯化钾输液医嘱无修改记录，治疗单打印时间14:00（正确）。

-护理电子执行系统中，刘XX于14:15扫码确认输液开始（但未扫描患者腕带，仅扫描输液袋条码），系统未触发“未核对患者”警示（因系统设置为“可选核对项”，非必须）。

-药房发药记录：10月23日心内科领取10%氯化钾注射液20支（常规用量）、5%葡萄糖注射液50袋（无误）。

2.现场物证与监控调取：

-剩余输液袋（已封存）：标签显示“0.9%氯化钠250ml+10%氯化钾10ml”（实际输入钾离子量：10ml×10%=1g，浓度1g/250ml=4g/L；原医嘱应为7.5ml×10%=0.75g，浓度3g/L）。

-治疗室监控（14:00-14:15）：刘XX进入治疗室后直接走向第三层药柜（该层存放10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度电解质），未查看药品标签即取走10ml氯化钾注射液；配药时未开启配药核对清单（科室规定需逐项打钩确认）。

3.人员访谈记录（节选关键内容）：

-刘XX：“轮转前参加过基础护理培训，但高浓度电解质配药流程只学过理论。当天治疗室人多，我急着完成任务，拿药时看到瓶子是10ml就以为是要加的量，没注意标签上‘10%’的浓度。带教老师说过双人核对，但当时她在忙，我想等她过来又要耽误时间，患者还等着补钾，就自己操作了。”

-周XX（带教老师）：“我知道刘XX今天有输液任务，但导尿患者情况紧急（前列腺增生急性尿潴留），处理完已经14:20。按规定带教期间必须全程监督，但当时确实存在侥幸心理，以为她能独立完成简单操作。”

-吴XX（值班医生）：“一级护理要求每小时巡视，但上午收了新患者，写病历到14:50，之后想着下午