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医疗查对制度规范

医疗查对制度是医疗机构保障患者安全、防范医疗风险的核心制度之一，适用于门急诊、住院病房、手术室、检查检验科室、药房、输血科、急诊科等所有诊疗相关部门及环节。制度覆盖患者身份识别、诊疗信息确认、药品使用、手术安全、检查检验、输血治疗、急救物品管理等关键领域，要求全体医务人员在执行任何诊疗操作前、中、后严格履行查对程序，确保诊疗行为与患者实际需求一致，避免因信息误差导致的医疗差错。

一、患者身份查对规范

（一）门诊患者身份查对

门诊医师接诊时，需通过电子系统调取患者挂号信息，核对患者姓名、身份证号（或医保卡号）、联系方式等基础信息，同步询问患者“请问您是×××（姓名）吗？”进行双向确认。对儿童、意识障碍、语言障碍等特殊患者，需核对陪同人员身份及与患者关系，由陪同人员确认患者身份。开具检查、检验或处方时，系统自动生成唯一标识（如就诊卡号），打印单据后再次核对患者姓名、就诊卡号与单据信息是否一致，避免因同名或信息录入错误导致后续环节混淆。

（二）住院患者身份查对

患者入院时，责任护士需携带《患者身份信息确认单》，与患者或家属逐项核对姓名、性别、年龄、住院号、诊断、过敏史（重点核对药物及食物过敏史）等信息，确认无误后双方签字。住院期间，所有诊疗操作（包括给药、输液、检查、治疗等）前，执行人员必须使用“姓名+住院号”双标识核对，禁止仅以床号或房间号作为唯一识别依据。对昏迷、躁动、新生儿等无法自述身份的患者，需同时核对腕带信息（包含姓名、住院号、性别、年龄、过敏史）与病历记录，腕带需保持清晰完整，损坏或脱落时立即重新佩戴并双人核对。

（三）特殊场景身份查对

1.检查/手术转运环节：患者从病房转运至检查室、手术室时，转运人员与接收科室人员需共同核对患者身份（姓名、住院号、检查/手术名称）、携带物品（如影像学资料、病历、药品）、生命体征（重点关注意识状态、瞳孔、引流情况），双方在《患者转运交接单》签字确认。

2.多患者集中区域（如输液室、血透室）：执行操作前需核对患者座位号（或床位号）、姓名、治疗项目，必要时通过系统扫描患者腕带或治疗单条形码，与电子医嘱匹配后再执行。

二、药品查对规范

（一）处方/医嘱查对

医师开具电子处方或医嘱后，药师/护士需在2小时内完成审核。审核内容包括：患者姓名、年龄、诊断与药品适应症是否匹配；药品名称（通用名优先）、剂量、浓度、用法、频次是否符合诊疗规范；配伍禁忌（如高浓度电解质、抗菌药物联合使用）；特殊人群（孕妇、儿童、肝肾功能不全者）用药安全性。发现疑问时，立即联系开具医师核实，禁止擅自修改或执行。

（二）摆药与发药查对

摆药人员需严格按照电子医嘱逐药核对，使用“双人核对法”：一人摆药，一人核对药品名称、规格、数量、有效期、批号，核对无误后在摆药单签字。发药时，药师需核对患者姓名、取药凭证（如就诊卡、取药号），向患者说明药品用法（如“早餐后30分钟服用”）、用量（“每次2片”）、注意事项（如“避免饮酒”）及不良反应（如“可能出现恶心，若严重请及时就诊”），患者确认理解后发放。

（三）给药过程查对

护士执行给药（包括注射、口服、外用）时，需遵循“三查七对”原则：操作前查（核对医嘱与治疗单是否一致）、操作中查（核对患者身份与药品信息）、操作后查（核对用药后反应）；七对内容为姓名、床号、住院号、药名、剂量、浓度、时间。静脉给药时，需检查液体外观（有无浑浊、沉淀、絮状物）、瓶口密封状态，同时核对配伍禁忌（如头孢类药物与含酒精液体），对高警示药品（如胰岛素、氯化钾、化疗药物）需双人核对并签字记录。

（四）麻醉药品与精神药品查对

麻醉药品与第一类精神药品需专柜加锁、专人管理，使用专用账册登记。调配时，药师与麻醉医师双人核对药品名称、规格、数量、批号，登记患者姓名、病历号、使用时间，空安瓿需回收并核对数量（如应回收3支，实际回收3支）。使用后，剩余药品需双人监督销毁并记录，禁止随意丢弃。

三、手术安全查对规范

（一）术前查对

1.手术医师、麻醉医师、巡回护士在患者进入手术室前30分钟完成“三方核查”：核对患者身份（姓名、住院号、手术部位）、手术名称（如“右肺上叶切除术”）、手术方式（开放/腔镜）、术前准备（禁食禁饮时间、影像学资料、血型及交叉配血结果、抗生素预防使用情况）、过敏史（重点关注麻醉药物过敏）。

2.手术部位标识：由手术医师在患者清醒状态下用不可擦除记号笔标记手术部位（如“右膝”），对双侧、多重结构（如肾脏、乳腺）或易混淆部位（如左右眼），需明确标注“左”“右”或具体位置（如“甲状腺左叶”），标识需经患者或家属确认。

（二）术中查对

1.手术开始前，再次执行“暂停程序（TimeOut）”：三方（