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医疗废物自查自纠报告及整改措施

2023年X月X日至X月X日，我院由院感管理科牵头，联合后勤保障部、护理部、设备科及各临床科室负责人组成专项检查组，依据《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录（2021年版）》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，对全院医疗废物分类收集、暂存管理、转运交接、人员培训、制度落实及应急处置等全流程开展自查自纠工作。本次检查覆盖门急诊、住院部、手术室、检验科、病理科、发热门诊等18个重点科室及1个医疗废物暂存点，通过现场查看、查阅台账、人员访谈、模拟操作等方式，共发现问题23项，现已完成整改21项，2项持续整改中。现将具体情况报告如下：

一、自查发现的主要问题及具体案例

（一）分类收集环节存在混装、标识不规范现象

1.感染性废物与病理性废物混装问题突出。检查发现，普外科术后病房将未被血液污染的一次性手术衣（感染性废物）与手术切除的人体组织（病理性废物）混装入同一黄色医疗废物袋，涉及3个病例；产科治疗室将新生儿脐带残端（病理性废物）与使用后的棉签（感染性废物）混装，涉及2个产包。

2.损伤性废物收集不规范。急诊科治疗车未配备专用利器盒，护士将使用后的胰岛素针头直接投入感染性废物袋，抽查3个治疗车均存在此问题；口腔科诊疗台旁利器盒已装至3/4容积仍未封口，存在锐器外漏风险，涉及2个诊位。

3.化学性废物分类遗漏。检验科未对废弃的甲醛固定液（化学性废物）单独分类，直接混入感染性废物袋，抽查试剂废液处理记录，近1个月有5次未按规范登记。

（二）暂存点管理存在环境与台账缺陷

1.暂存点硬件设施不达标。现有暂存点面积仅12㎡（需满足日均产生量500kg的存储需求，按规范应≥20㎡），导致医疗废物堆积超过24小时未转运；通风系统老化，现场检测空气菌落数为850CFU/m3（标准≤400CFU/m3）；防鼠网破损（3处直径≥5cm的孔洞），地面有鼠类排泄物痕迹。

2.台账记录不完整。4月1日至15日的交接台账中，6次未记录医疗废物重量（仅标注“约5袋”），3次未填写转运人员签名，2次温湿度记录缺失（仅登记温度未记湿度）。

（三）转运交接流程存在防护与记录漏洞

1.转运人员防护不到位。抽查3次转运过程，2次转运员未佩戴护目镜（仅戴口罩和手套），1次未穿防水围裙（衣物被血液污染）。

2.转运车辆清洁不彻底。医疗废物转运车车厢底部有凝固血渍（面积约20cm×30cm），后挡板内侧有残留的药物标签纸，未按规范每日清洗消毒（仅用清水擦拭）。

3.与处置单位交接存在误差。4月7日电子联单登记医疗废物5袋（12.3kg），但纸质台账记录为6袋（13.5kg），经核查系转运员误将1袋生活垃圾混入登记。

（四）人员培训与防护存在薄弱环节

1.新入职人员操作不熟练。抽查2名2023年3月入职的护士，1人误将废弃的化疗药物安瓿（药物性废物）归入感染性废物；1人不清楚“利器盒装满3/4应立即封口”的规定（实际操作中装至4/5才封口）。

2.保洁人员防护意识不足。访谈3名负责医疗废物收集的保洁员，2人未掌握锐器伤应急处理流程（仅回答“用碘伏消毒”），1人未按规范佩戴双层手套（仅戴单层且有破损）。

3.防护用品配备不精准。部分科室（如儿科、ICU）手套型号不全（仅备中号，缺少小号和大号），导致4名护士因手套不合手未规范佩戴。

（五）制度落实与监督存在执行偏差

1.制度更新滞后。现行《医疗废物管理制度》未纳入《医疗废物分类目录（2021年版）》中“药物性废物新增过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品”的分类要求，导致药房未对过期疫苗（药物性废物）单独管理。

2.自查频次不足。原计划每月开展1次科室自查、每季度开展1次全院抽查，但2023年1-3月仅完成2次科室自查、1次全院抽查（因人员调配问题遗漏1次）。

3.问题整改追踪不力。1月检查发现急诊科治疗车未配备利器盒，虽下发整改通知，但3月复查时仍有1个治疗车未落实（科室反馈“供应商供货延迟未及时跟进”）。

（六）应急处置能力存在短板

1.应急预案未定期演练。近1年未开展医疗废物泄漏应急演练（上次演练为2022年3月），相关人员（护士、保洁、转运员）对“设置警戒线→佩戴防护装备→吸附污染物→消毒→封装→记录”的流程不熟悉。

2.应急物资储备不足。暂存点泄漏处置包内仅剩余2包吸附棉（需至少5包）、1瓶消毒粉（需至少2瓶），无黄色警示带（原配备已过期未更换）。

二、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，我院立即召开专题整改会议，制定《医疗废物管理专项整改方案》，明确责任部门、整改时限及验收标准，现将整改措施及进展汇报如下：

（一）强化分类收集规范，