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2025年医疗质量自查报告

为全面提升医疗服务质量，保障患者安全，我院依据国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等文件要求，结合2025年度医疗工作实际，围绕核心制度落实、患者安全管理、医疗技术应用、服务流程优化等重点领域开展系统性自查。现将自查情况报告如下：

一、医疗核心制度落实情况

（一）三级查房制度

通过调取2025年1-10月运行病历320份、终末病历580份检查发现，住院病历三级查房记录完整率达96.3%，较2024年提升2.1个百分点。存在问题主要集中在：12份病历副主任医师查房记录未体现对主治医师诊疗方案的修改意见，8份病历查房间隔时间超过规定时限（内科72小时/次，外科48小时/次）。针对上述问题，已实施三色预警督办机制：对首次发现问题的科室发放黄色预警单，限期3个工作日整改；逾期未改或重复出现的发放红色预警单，扣除科室当月绩效考核分2分。同时开发智能查房提醒系统，通过HIS系统自动抓取超过规定时限未查房患者信息，实时推送至主管医师移动终端。

（二）疑难病例讨论制度

全年组织院级疑难病例讨论46例（其中MDT讨论23例），科室级讨论328例，讨论记录规范率92.7%。存在3例肿瘤病例讨论未邀请病理科医师参与，2例多器官功能衰竭病例未在48小时内完成讨论。改进措施包括：建立讨论专家库，系统自动根据病例特点推荐相关科室专家；实施讨论质量双盲评分，由医务科与质控科分别对讨论记录完整性、逻辑性、结论可操作性进行独立评分，平均得分纳入科室年度考核。

（三）手术安全核查制度

随机抽查手术室监控录像及手术安全核查表显示，术前核查完整率98.5%，术中物品清点准确率100%，术后标本核对差错率为0。但发现5例手术在麻醉实施前核查时，未由手术医师亲自确认手术方式。已修订《手术安全核查实施细则》，明确规定手术医师必须参与全部核查环节，通过手术室门禁系统设置权限管理，未完成三方核查的手术间自动锁定手术计时功能。

二、患者安全管理

（一）不良事件上报

全年主动上报医疗不良事件426例，其中Ⅰ级事件6例，Ⅱ级事件38例，Ⅲ级事件156例，Ⅳ级事件226例，上报率较去年增长18.3%。药物相关不良事件占比37.1%（158/426），主要涉及：护士给药环节错误12例（其中8例为剂量计算错误），药师审核处方发现潜在风险23例。已建立处方前置审核+智能审方+人工复核三重防控体系，引进AI处方审核系统对68项风险点实时监测，2025年7月以来处方干预成功率提升至98.6%。

（二）患者身份识别

检查门诊、急诊、住院各环节身份识别执行情况，共模拟测试120人次（门诊65人次、急诊35人次、病房20人次），正确执行率97.5%。3例未执行双人核对的情况均发生在夜间急诊抢救时段。已在急诊抢救单元安装人脸识别+条码扫描双识别系统，当患者无法陈述身份信息时，系统自动联动公安人口信息库进行人脸识别比对，平均识别耗时从原人工核实的15分钟缩短至45秒。

（三）高风险患者管理

对全院压疮、跌倒/坠床、深静脉血栓（DVT）等高危患者进行专项排查，2025年评估压疮风险患者826例，采取预防措施798例（预防率96.6%），实际发生院内压疮12例（发生率1.45‰），较去年下降0.32‰。针对骨科大手术患者，实施VTE防控包管理：术前2小时开始使用间歇充气加压装置，术后6小时内启动低分子肝素抗凝治疗，联合穿戴式血栓监测仪（每小时自动监测下肢静脉血流速度），使DVT发生率从2024年的2.8%降至1.5%。

三、医疗技术管理

（一）新技术临床应用

2025年引进开展新技术18项（其中三类技术3项：经导管主动脉瓣置换术、机器人辅助腹腔镜手术、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法），均通过伦理委员会审查及技术临床应用能力评估。建立技术准入-授权-考核全流程管理档案，对32名拟开展三类技术的医师进行包括理论考核（90分合格）、动物实验操作（85分合格）、模拟手术演练（92分合格）在内的三阶考核，通过率81.2%（26/32）。

（二）医疗技术临床应用管理

重点监控的15项高风险技术操作并发症发生率：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后穿刺部位血肿发生率1.2%（去年1.8%），人工髋关节置换术后感染率0.35%（国家标准0.5%），消化内镜治疗穿孔发生率0.08%。建立技术操作授权动态管理库，对连续3例发生并发症或操作量不足标准50%的医师，暂停其操作授权3个月，需重新通过考核方可恢复。

（三）医疗设备质量管理

对全院3268台医疗设备进行质量检测，合格率98.7%。其中MRI、CT等大型设备预防性维护执行率100%，急救设备（除颤仪、呼吸机等）应急调配响应时间＜5分钟。发现3台便携式超声仪电池续航时间不足标准值的80%，已更换高性能锂电池；2台血液透