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医疗定点药店自查自纠报告范文

为全面落实医疗保障基金使用监督管理要求，切实规范定点零售药店服务行为，我单位于2023年9月1日至10月31日开展了为期两个月的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策文件为依据，覆盖医保药品销售、费用结算、信息系统管理、人员培训等全流程环节，通过台账核查、系统数据比对、现场抽查、员工访谈等方式，对2022年1月至2023年8月期间的医保服务行为进行了全面梳理。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作严谨有序，我单位成立了由企业负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管、门店店长为成员的专项自查小组，明确全面覆盖、问题导向、立行立改的工作原则。自查前组织全体员工召开专题会议，集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及省市医保部门最新政策要求，重点解读不得串换药品、虚记费用、伪造处方等禁止性行为规范，统一思想认识。自查过程中，按照门店自查-总部复核-交叉抽查三级检查机制推进：首先由各门店对照《定点药店医保服务规范清单》开展100%自查，形成《门店自查问题清单》；总部职能部门对门店提交的台账、销售记录、医保结算数据进行交叉核验，重点比对药品进销存系统与医保结算系统数据一致性；最后由自查小组随机抽取3家门店开展现场突击检查，核对货架药品与系统库存、处方留存与医保结算记录、促销活动与医保支付范围匹配度等关键环节。本次自查共调取医保结算数据3.2万条，核查药品采购单据2100份，抽查处方及购药记录1500份，访谈员工42人次，覆盖门店全部12个医保服务窗口及仓储配送环节。

二、重点环节检查情况及发现问题

（一）医保政策执行情况

1.药品限定支付范围管理：检查发现部分特殊药品未严格执行医保限定支付条件。例如，2023年5月销售的某品牌胰岛素（医保限定1型糖尿病或需胰岛素治疗的2型糖尿病），其中3笔购药记录仅有患者自述血糖高的简单登记，未留存医生开具的诊断证明或处方中明确的适应症描述；2022年12月销售的某类抗肿瘤辅助用药（医保限定放化疗患者），存在2份处方仅标注辅助治疗，未注明具体治疗阶段的情况。

2.处方审核与留存：门店医保窗口处方审核主要由药师负责，但存在个别新入职药师对电子处方核验不熟练的问题。抽查2023年7-8月电子处方300份，发现5份处方开具时间与购药时间间隔超过48小时（医保要求不超过72小时但需合理），其中2份间隔达60小时且无患者特殊情况说明；纸质处方留存方面，2家门店存在处方编号不连续现象（缺007012号处方），经核实为系统打印故障未及时补打。

3.医保药品标识管理：部分门店存在医保药品与非医保药品分区不明显问题。检查发现1家门店中药饮片柜组未设置清晰的医保/非医保标识牌，2家门店保健品货架与医保药品货架相邻摆放，虽未发生串换销售，但存在误刷风险。

（二）药品质量与库存管理情况

1.药品采购与验收：2022年3月采购的某批次感冒灵颗粒（批，验收记录中仅登记数量与外观，未按规定对药品运输温度（需阴凉储存）进行核查，相关运输单据未留存；2023年6月采购的某生物制品（需2-8℃冷藏），冷链交接单显示到货温度为10℃，但验收记录未标注异常情况及处理措施。

2.库存管理与效期监控：仓储系统未完全实现近效期药品自动预警功能，需人工每月排查。2023年9月自查时发现，仓库内存放的3盒维生素B12注射液（批有效期至2024年3月）已临近6个月效期（剩余7个月），但未提前启动促销或退库程序；门店货架上1盒硝酸甘油片（批有效期至2024年1月）已过3个月效期提示节点（剩余4个月），未按规定放置近效期专区。

3.药品追溯管理：部分药品追溯码扫描不规范。2022年11月销售的某抗生素（批，3份医保结算记录对应的追溯码未上传至国家药品追溯系统，经核查为门店扫码枪故障未及时报修，导致数据漏传；2023年4月销售的中药饮片（批，追溯码与实际药品包装信息不一致（系统显示为党参，实际为黄芪），系入库时扫码错误未及时更正。

（三）财务与收费管理情况

1.医保费用结算：2022年12月医保结算数据与实际销售记录比对发现，存在5笔购药数量与结算数量不一致问题，其中3笔为患者临时减少购药数量（原处方2盒，实际购买1盒），但门店未及时修改医保结算系统数量，导致多结算1盒费用（涉及金额120元）；2023年3月1笔医保结算单显示购买感冒灵颗粒2盒，但实际销售记录为感冒灵颗粒1盒+维生素C片1瓶，系收银员误将非医保药品录入医保结算（涉及金额35元）。

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