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医疗废物整改报告

2023年6月至8月，我院接受省卫生健康综合监督执法局医疗废物专项检查及内部三轮全覆盖自查，累计发现问题23项，涉及分类管理、暂存转运、人员培训、台账记录等关键环节。为严格落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，切实防范环境风险与院感隐患，我院于8月10日成立由分管副院长任组长，院感科、后勤保障部、护理部、设备科等多部门联合的整改专班，制定《医疗废物规范化管理整改方案》，明确“30日集中整改+90日巩固提升”双阶段目标，现将整改情况报告如下：

一、问题梳理与归因分析

通过现场检查、调取监控、查阅台账、人员访谈等方式，系统梳理问题清单并深入分析根源：

（一）分类环节不规范

1.感染性废物与病理性废物混装问题突出。门诊手术室6月20日产生的人体组织（直径约5cm脂肪瘤）未使用双层黄色医疗废物袋封装，与带血纱布（感染性废物）混装于同一包装袋，原因为医护人员对“病理性废物”定义理解偏差（误将小体积人体组织归为感染性废物）。

2.锐器盒使用不达标。急诊留观室7月15日至25日10个锐器盒未在满3/4时及时封口，其中3个超过24小时未转运，主要因护理人员工作量大时遗漏操作，且缺乏即时提醒机制。

3.药物性废物分类错误。药房7月28日将过期胰岛素（药物性废物）混入感染性废物袋，源于药品管理人员对医疗废物分类目录（2021版）中“废弃的一般性药品”界定不清。

（二）暂存管理有漏洞

1.暂存点环境不达标。原暂存点位于行政楼负一层，面积仅12㎡，未设置独立清洁区与污染区，7月10日检查发现地面有明显血渍残留，墙面霉斑面积约0.5㎡，温湿度监测记录显示当日温度32℃（标准≤28℃），主要因暂存点建设年代久远，未按《医疗废物集中处置技术规范》要求改造。

2.存储超期现象频发。7月台账显示，骨科病房7月5日产生的医疗废物至7月7日仍未转运（规定不超过48小时），原因为转运人员与科室交接时间未精准对接，且缺乏超期预警机制。

3.标识系统不规范。暂存点门楣标识仅标注“医疗废物暂存处”，未按《危险废物贮存污染控制标准》要求增加警示语（如“禁止无关人员进入”“戴手套操作”），分区标识（如“待转运区”“已消毒区”）缺失，导致临时搬运人员误触未消毒废物。

（三）转运流程存隐患

1.交接记录不完整。6月至7月30份转运交接单中，12份未填写废物重量（仅标注“1袋”），8份缺少转运人员签字，主要因交接时双方仅核对袋数，未落实“称重-签字-拍照”三确认流程。

2.运输工具未规范消毒。7月20日监控显示，转运推车在运送感染性废物后仅用清水擦拭，未使用含氯消毒液（500mg/L）浸泡消毒，导致推车表面微生物检测（菌落总数）达85CFU/cm2（标准≤5CFU/cm2），根源在于转运人员未掌握消毒技术规范。

3.应急处置能力不足。7月25日门诊输液室发生医疗废物包装袋破裂（漏出带血棉签），现场护士仅用普通扫帚清扫，未按《医疗废物泄漏应急方案》要求使用含氯消毒粉（浓度10000mg/L）覆盖30分钟后再清理，暴露出应急培训实操性不足。

（四）人员管理待强化

1.培训覆盖率不足。2023年1-6月仅开展1次全院培训（参与率72%），新入职护士（32人）、保洁人员（15人）未单独培训，导致部分人员（如外包保洁）不清楚“损伤性废物需放入锐器盒”的基本要求。

2.考核机制缺失。培训后未组织闭卷考试或操作考核，7月随机抽查20名医护人员，仅12人能准确说出“感染性废物包括被患者血液污染的棉球”，8人混淆“化学性废物”与“药物性废物”定义。

3.责任落实不到位。部分科室（如口腔科、皮肤科）未明确医疗废物管理责任人，7月18日口腔科治疗室发现3袋未封口的感染性废物，询问时护士与保洁互相推诿责任，反映出科室内部监管缺位。

二、整改措施与实施过程

针对上述问题，整改专班逐项制定措施，明确责任部门、完成时限与验收标准，确保“问题有台账、整改有痕迹、效果可量化”。

（一）分类管理精准化

1.修订《医疗废物分类操作指南（2023版）》，细化23类废物区分标准（如“病理性废物”明确为“手术切除的人体组织≥2cm3”，“药物性废物”包含“废弃的细胞毒性药物”），配套绘制12张可视化流程图（如“手术废物分类步骤：组织→双层黄袋+标识→放入专用容器；纱布→单层黄袋→锐器单独装盒”），印刷成口袋书发放至各科室（共1200册）。

2.在治疗室、处置室等关键区域增设“分类双岗核查”制度：操作护士分类后，由责任护士（每组治疗组指定1名）二次核对，核对无误后在包装袋粘贴“双签核查贴”（含核对人姓名、时间），8月15日起执行以来，混装率从18%降至2%。