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医院护理皮肤问题报告表

患者基本信息：

姓名：王XX性别：女年龄：78岁住院号：2023-08-0092科室：老年病科床号：12入院日期：2023年8月15日诊断：1.2型糖尿病（血糖控制不佳）；2.高血压3级（极高危组）；3.骶尾部Ⅲ期压疮；4.双下肢皮肤湿疹伴感染

一、主诉与现病史

主诉：骶尾部皮肤破溃伴渗液1月余，双下肢红斑、瘙痒加重3天。

现病史：患者因“反复多饮、多尿10年，加重伴乏力1周”于2023年8月15日收入院。既往有糖尿病史10年，长期口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖；高血压病史8年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在150-160/90-100mmHg。近3个月因“脑梗死”遗留右侧肢体活动障碍，长期卧床，由家属照顾。1月前家属发现其骶尾部皮肤发红，未予重视；1周后局部出现水疱，自行挑破后未规范处理，逐渐发展为破溃、渗液，伴有异味；近3天双下肢（大腿至足背）出现散在红斑、丘疹，搔抓后部分破溃，渗液增多，伴剧烈瘙痒，夜间难以入睡，遂由家属送诊。

入院时生命体征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，随机血糖13.2mmol/L（未空腹）。患者意识清楚，精神萎靡，体型消瘦（身高158cm，体重45kg，BMI18.0），右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，翻身需2人协助。

二、护理评估

（一）一般状况评估

1.营养状况：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），血红蛋白95g/L（正常110-150g/L）；饮食以半流质为主，每日进食量约800-1000ml，家属反馈患者近1月食欲减退，偏好高糖食物（如甜粥、蛋糕）。

2.活动能力：Braden压疮风险评估量表评分9分（低蛋白血症2分，活动能力2分，移动能力2分，潮湿2分，摩擦力/剪切力1分），属极高危；Morse跌倒风险评估量表评分45分（年龄＞65岁15分，使用降压药10分，活动能力受限20分），属高风险。

3.心理状态：患者因皮肤疼痛、瘙痒及长期卧床产生焦虑情绪，主诉“晚上痒得睡不着，觉得拖累家人”，SAS焦虑自评量表得分58分（中度焦虑）。

（二）皮肤专科评估

1.骶尾部压疮：创面位于骶骨隆突处，范围约5cm×4cm，深度达皮下脂肪层（Ⅲ期压疮），创面基底可见黄色腐肉及少量黑色坏死组织（占比约30%），边缘皮肤呈紫红色，周围2cm范围内皮肤红肿、皮温升高（37.9℃），触痛明显；创面渗液为黄色浑浊液体，量约5ml/日，有轻度异味。

2.双下肢湿疹：大腿前侧至足背皮肤可见片状红斑（最大范围约10cm×8cm），其上散在粟粒大小丘疹、丘疱疹，部分因搔抓破溃形成糜烂面，表面覆盖黄色痂皮；小腿胫前区有2处0.5cm×0.5cm浅溃疡，渗液量约2ml/双下肢/日；皮肤干燥脱屑，局部皮肤增厚（苔藓样变），皮温正常（36.8℃），瘙痒评分（VAS）7分（0-10分）。

3.全身皮肤其他部位：双上肢、胸腹部皮肤干燥，无明显破溃；双足背可见散在色素沉着，趾间皮肤发白、浸渍（因长期穿不透气棉袜且未及时更换）。

（三）相关因素分析

1.内在因素：①高龄（78岁），皮肤弹性减退、修复能力下降；②糖尿病（血糖控制不佳，高糖环境抑制创面愈合）；③低蛋白血症（影响胶原蛋白合成，延缓组织修复）；④高血压（外周血管病变可能影响皮肤血供）。

2.外在因素：①长期卧床（骶尾部持续受压，局部血液循环障碍）；②护理不当（家属未及时翻身、未保持皮肤清洁干燥）；③搔抓（因湿疹瘙痒导致皮肤屏障进一步破坏）；④衣物刺激（家属为“保暖”给患者穿厚棉袜，不透气加重足部潮湿）。

三、皮肤问题护理目标与措施

（一）护理目标

1.短期目标（1周内）：骶尾部压疮渗液减少50%，腐肉面积缩小至20%以下；双下肢湿疹瘙痒评分降至4分以下，无新破溃；患者掌握翻身技巧及皮肤清洁方法。

2.长期目标（2-4周）：骶尾部压疮创面肉芽组织覆盖≥50%，进入愈合期；双下肢湿疹糜烂面结痂，皮肤干燥脱屑改善；血清白蛋白升至32g/L以上，焦虑评分降至50分以下。

（二）具体护理措施

1.基础护理

-体位管理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（左侧30°-右侧30°-平卧位交替），翻身时沿身体长轴平移，避免拖、拉、拽；骶尾部悬空，使用软枕垫高腰部，减少直接受压；双下肢抬高15°-20°，促进静脉回流，减轻肿胀。

-环境管理：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%；每日通风2次，每次30分钟；床单、被套使用棉质透气材质，污染后及时更换；患