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工伤赔偿申请书模板

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等）

被申请人：（单位名称、地址、联系方式等）

法定代表人：（姓名、职务等）

尊敬的工伤保险行政部门：

一、申请人基本情况

申请人：×××，男，汉族，1975年2月10日出生，住址：××省××市××区××路××号，联系电话：××××××××。

被申请人：×××有限公司，地址：××省××市××区××路××号。

法定代表人：×××，该公司董事长。

二、事故经过及认定

1.事故经过

××年××月××日，申请人在被申请人处从事××工作。在工作过程中，因机械设备故障，导致申请人遭受严重伤害，事故发生后，申请人被紧急送往附近医院救治。

2.事故认定

经××市××区安全生产监督管理局调查，认定此次事故为工伤事故。××市××区人力资源和社会保障局于××年××月××日出具了《工伤认定决定书》（编号：×××）。

三、申请人遭受的损失

1.医疗费用

申请人在事故发生后，共花费医疗费用××万元。具体费用包括：手术费、治疗费、药品费、检查费、住院费等。

2.误工费用

申请人因工伤事故，共误工××个月。根据申请人月工资××元，计算误工费用为××万元。

3.护理费用

申请人在治疗期间，需专人护理。根据××市××区物价局发布的护工工资标准，护理费用为××万元。

4.残疾赔偿金

根据××市××区人力资源和社会保障局委托的鉴定机构鉴定，申请人因工伤事故导致××级残疾。根据《工伤保险条例》规定，残疾赔偿金为××万元。

5.一次性工伤医疗补助金

根据《工伤保险条例》规定，一次性工伤医疗补助金为××万元。

6.一次性伤残就业补助金

根据《工伤保险条例》规定，一次性伤残就业补助金为××万元。

7.精神损害赔偿金

申请人因工伤事故导致残疾，给申请人及其家庭带来极大的精神痛苦。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，精神损害赔偿金为××万元。

四、赔偿请求

根据以上事实和法律规定，申请人请求被申请人依法支付以下赔偿款项：

1.医疗费用：××万元；

2.误工费用：××万元；

3.护理费用：××万元；

4.残疾赔偿金：××万元；

5.一次性工伤医疗补助金：××万元；

6.一次性伤残就业补助金：××万元；

7.精神损害赔偿金：××万元；

总计：××万元。

五、法律依据

1.《中华人民共和国工伤保险条例》；

2.《中华人民共和国劳动合同法》；

3.《中华人民共和国侵权责任法》；

4.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。

六、申请事项

1.请求××市××区工伤保险行政部门依法对本次工伤事故进行认定；

2.请求××市××区工伤保险行政部门依法裁决被申请人支付申请人上述赔偿款项；

3.请求××市××区工伤保险行政部门依法保障申请人的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：×××（签名）

××年××月××日

附：相关证据材料

1.工伤认定决定书；

2.医疗费用清单；

3.误工证明；

4.护理费用证明；

5.残疾鉴定意见书；

6.申请人与被申请人签订的劳动合同；

7.其他相关证据材料。