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工伤赔偿申请书范本

尊敬的XXX单位领导：

您好！

我名叫XXX，性别：X，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系贵单位职工，于XXXX年XX月XX日因工作原因不幸发生工伤事故。在此次事故中，我身体受到了严重的伤害，经过长时间的治疗，目前身体仍处于康复阶段。现依据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵单位提出工伤赔偿申请，具体赔偿事项如下：

一、事故经过及认定

1.事故经过：

XXXX年XX月XX日，我在工作中严格执行操作规程，因设备故障导致不幸发生工伤事故。具体经过如下：

（1）事发前，我正在进行XX工序的操作，突然发现设备出现异常。

（2）为确保生产安全，我立即向现场管理人员报告，并要求暂停生产。

（3）在等待维修人员到来期间，我按照规定对设备进行了检查，并采取了临时防护措施。

（4）维修人员到达现场后，我配合维修人员进行设备维修。

（5）在维修过程中，因设备突然启动，导致我受伤。

2.事故认定：

（1）事故发生后，现场管理人员及时报警，并对我进行了救治。

（2）我于XXXX年XX月XX日在XXX医院接受治疗，诊断为：XXXXXXXXXXX。

（3）XXXX年XX月XX日，经XXX市人力资源和社会保障局认定，我的受伤属于工伤。

二、赔偿项目及计算标准

1.医疗费用：

（1）我已经发生的医疗费用为：XXXX元。

（2）根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，医疗费用报销范围包括：挂号费、检查费、治疗费、手术费、医药费、住院费等。

（3）请贵单位按照规定报销我已发生的医疗费用，并支付尚未发生的医疗费用。

2.误工费：

（1）事故发生前，我的月平均工资为：XXXX元。

（2）根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，误工费按照本人工资的80%支付。

（3）请贵单位支付我自受伤之日起至康复之日的误工费。

3.护理费：

（1）事故发生后，我需要专人护理。

（2）根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，护理费按照当地护工工资标准支付。

（3）请贵单位支付我自受伤之日起至康复之日的护理费。

4.残疾赔偿金：

（1）根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，工伤致残的，应支付残疾赔偿金。

（2）经鉴定，我因本次工伤事故被评为X级伤残。

（3）请贵单位按照规定支付我残疾赔偿金。

5.一次性工伤医疗补助金：

（1）根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，一次性工伤医疗补助金按照当地上年度职工平均工资的15倍支付。

（2）请贵单位支付我一次性工伤医疗补助金。

6.一次性伤残就业补助金：

（1）根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，一次性伤残就业补助金按照当地上年度职工平均工资的15倍支付。

（2）请贵单位支付我一次性伤残就业补助金。

三、其他事项

1.请贵单位按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，及时为我办理工伤认定、伤残等级鉴定等相关手续。

2.请贵单位在收到本赔偿申请书后15日内，书面答复我是否同意赔偿，如同意，请明确赔偿金额及支付期限。

3.如贵单位不同意赔偿，请书面说明理由。我将依法向有关部门申请仲裁或提起诉讼。

4.在赔偿过程中，如贵单位有推诿、拖延等行为，我将依法维护自己的合法权益。

四、承诺与声明

1.我承诺所提供的材料真实、有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

2.我声明，本赔偿申请书所涉及的赔偿事宜，系我依法主张的合法权益，与个人恶意诉讼无关。

敬请贵单位予以重视，并及时处理。在此期间，我会积极配合贵单位的调查核实工作，以便尽快解决问题。

此致

敬礼！

申请人：XXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

联系地址：XXXXXXXXXXX

XXXX年XX月XX日

附件：

1.工伤认定决定书

2.医疗费用清单

3.工资证明

4.伤残等级鉴定结论

5.其他相关证据材料