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工伤赔偿申请书格式

尊敬的XXX公司领导：

您好！

我名叫XXX，性别：X，年龄：XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系贵公司下属XX部门员工，自XXXX年XX月入职以来，一直认真工作，恪尽职守。然而，在XXXX年XX月XX日，我在工作中不幸发生了意外，导致工伤。经过长时间的治疗，我的身体仍未能完全康复。在此，我根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，向贵公司提出工伤赔偿申请，具体内容如下：

一、事故经过

1.事故发生时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分

2.事故发生地点：贵公司XX部门作业现场

3.事故经过：

（1）XXXX年XX月XX日，我按照工作安排，在XX部门作业现场进行正常的生产作业。

（2）当日XX时XX分，由于作业现场设备故障，我正在进行维修时，不幸发生意外，导致身体受伤。

（3）事故发生后，同事立即将我送往附近医院进行救治。

二、伤情及治疗情况

1.伤情诊断：

（1）主要伤情：XXXXXX

（2）其他伤情：XXXXXX

2.治疗过程：

（1）XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，在XX医院住院治疗，共XX天。

（2）期间进行了XXXX手术，手术费用为XXXXX元。

（3）住院期间发生的医疗费用为XXXXX元。

（4）出院后，遵医嘱进行康复治疗，费用为XXXXX元。

三、工伤认定

1.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条的规定，我本次受伤属于工伤。

2.我已向贵公司提交了工伤认定申请，但至今未收到认定结果。

四、赔偿请求

基于以上事实和法律法规，我向贵公司提出以下赔偿请求：

1.医疗费用赔偿：

（1）住院治疗费用：XXXXX元

（2）手术费用：XXXXX元

（3）康复治疗费用：XXXXX元

（4）其他相关费用：XXXXX元

2.误工费赔偿：

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十七条的规定，工伤期间，工资福利待遇不变。因此，我要求贵公司支付自事故发生之日起至工伤认定结束之日的误工费，共计XXXX元。

3.护理费赔偿：

由于工伤导致我生活不能自理，需要专人护理，根据《中华人民共和国工伤保险条例》第四十三条的规定，我要求贵公司支付护理费，共计XXXX元。

4.交通费、住宿费赔偿：

因治疗需要，我及家属产生的交通费、住宿费，共计XXXX元，要求贵公司予以赔偿。

5.一次性伤残补助金：

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第四十二条的规定，我要求贵公司支付一次性伤残补助金，共计XXXX元。

6.后续治疗费用：

根据医生诊断，我还需要进行后续治疗，预计费用为XXXX元，要求贵公司承担。

五、申请工伤认定及赔偿的法律依据

1.《中华人民共和国工伤保险条例》

2.《中华人民共和国劳动法》

3.《中华人民共和国劳动合同法》

4.《中华人民共和国社会保险法》

六、承诺

我承诺所提供的上述事实和证据均真实有效，如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任。

七、请求事项

1.请贵公司尽快认定本次事故为工伤，并按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，支付相关赔偿。

2.请贵公司依法为我提供工伤期间的相关福利待遇。

3.请贵公司依法支付本次事故导致的各项赔偿。

八、附则

1.本申请书一式两份，我本人和贵公司各执一份。

2.本申请书中所涉及的金额均为人民币，单位为元。

3.本申请书提交后，如有争议，我保留向有关部门投诉、申诉的权利。

申请人：XXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

敬请领导予以重视，尽快处理此事，以维护我的合法权益。在此，感谢贵公司对我的关心与支持！

此致

敬礼！